柴可群補疏互用辨治癌因性疲乏*

陳 淼 柴可群 余志紅 張慶乾

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

癌因性疲乏(CRF)是一種影響日常生活和生活質量的疲勞、虛弱或缺乏能量的主觀感覺。美國癌癥綜合網絡（NCCN）將CRF定義為“一種對疲乏的主觀感覺，具有持續性以及非普遍性，與癌癥本身及治療相關，而與近期活動不成比例，且干擾正常生活”。發生CRF的患者不會因休息而緩解，使患者的日?；顒邮芟?。CRF廣泛存在于惡性腫瘤患者中，在降低生活質量的同時，也會對患者的心理狀態造成負面影響，甚至影響患者的預后。

1 CRF的中醫認識

1.1 CRF以“虛證”為主：CRF的主要臨床癥狀是疲勞、虛弱或缺乏能量的主觀感覺，其可發生在腫瘤診斷時、治療中及治療后。根據其發病原因和主要臨床癥狀可歸屬于中醫學“虛勞”范疇?！疤搫凇笔滓娪凇督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》篇，其中“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也”正是論述了虛勞脫氣屬于脾腎陽虛證的脈癥，并提倡治療上重視補益脾腎二臟，并注重調和陰陽。惡性腫瘤患者因腫瘤本身及各種侵襲性治療從而導致人體氣血陰陽失調，臟腑元氣虧虛而引起疲乏癥狀[1]。中醫學認為，疲乏病變部位主要在于四肢筋肉，而四肢筋肉依賴于肝脾氣血的充養才能發揮正常功能。“脾為后天之本，主四肢主肌肉”“肝藏血，為罷極之本”，若脾氣虧虛或脾陽虛衰，則運化無力，氣血生化不足，四肢肌肉失于濡養，從而引起四肢疲乏無力[2]；肝臟氣血受損，不能濡養筋脈，亦可引起疲倦乏力。腎藏精，主骨生髓，腎的精氣是臟腑陰陽氣血之根本，若病久及腎，腎氣不足，或腎陽虧虛，也會出現神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀?？梢姡搫诓∽兣K腑主要在脾腎兩臟，與脾腎兩臟失于溫煦、脾腎功能的下降密切相關。

1.2 CRF中始終不離“郁”：柴可群認為，不能完全以“虛勞”來進行對應CRF。CRF的發生發展中，除了“虛-乏力”這一特征、需要健脾補腎外，腫瘤本身及治療過程中存在瘀滯，需“疏散”，尤其是“肝”。

肝主筋，筋是引起肢體運動的重要結構?！端貑枴の迮K生成論》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握?！备尾匮?，主疏泄功能的正常是人體活動能力的重要保障。肝能藏魂，魂與神有著密切的聯系。如果疲勞過度，情緒心理的改變超過了肝的調節能力，則可使肝失疏泄，肝失疏泄會導致脾運化的失常，木不疏土或土壅木郁，均可導致氣機升降失常，血運亦隨之失和，氣血生化乏源，濕邪中阻，發生倦怠。

同時，情志失暢是CRF發生發展的重要因素，患者可因病致郁，也可因治生忿，診療全程中均可出現情志不暢、氣機郁滯證候，進而可誘發、加重疲乏。

2 “補疏互用”理論與臨證經驗

2.1 “補疏互用”即“補益”與“疏散”同行：補疏互用分為補及疏兩部分：“補”即“補益”，是中醫藥防治惡性腫瘤的基本治則?！吨T病源候論》云：“積聚由陰陽不和，臟腑虛弱，受于內邪，搏于臟腑之氣所為也。”《景岳全書》曰：“凡脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”諸多醫家均指出內臟六腑虛弱是腫瘤（積聚）產生的關鍵病因，即“因虛致瘤”。通過調和陰陽、補益氣血等扶正治法，改善患者的諸虛之證，達到防治腫瘤的目的。“補”的內涵不應僅僅局限于“虛者補之”。“燥者潤之”“精不足者，補之以味”“形不足者，溫之以氣”“下者舉之”等皆可歸屬于“補”[3]?！笆琛奔础笆枭ⅰ薄渭兊姆稣委煼椒ㄍy以有效控制惡性腫瘤的發展，“癌毒”在機體內各處結聚、播散，形成邪實，難以治愈。因而，在注重“補”的同時，在惡性腫瘤發展的早中晚、手術放化療等不同階段，處方用藥時需明辨主次輕重，若邪實已成即當疏散、調和。疏散則亦不單指常規意義的疏肝散結，如清腸利濕法、軟堅散結法、疏風通絡法、活血化瘀法等均屬其列[3]。

補疏互用旨在強調，在面對以虛證為主的疾病處方用藥時，應充分結合根據患者體質、治療的不同階段，辨明虛實，不妄補，不忘本，突出辨證論治的核心思維。柴可群認為，癌癥患者的疲乏臨床上多見身倦氣短、面色蒼白、眩暈、精神不振、舌質淡、苔白膩、脈細弱等癥狀，脾腎陽虛是其主要證型之一，“補”時重在溫補脾腎；情志是“免疫調節劑”，既可致病，也能治病，在溫補脾腎的基礎上，將“調神”也作為CRF的基本治則，疏肝解郁，緩解患者緊張、壓抑情緒，“疏”時重在疏肝散結；補與疏相結合，發揮中醫藥扶正兼顧祛邪的治療特色，能有效改善疲乏。

2.2 “補疏互用”理論在CRF中的臨證應用：補與疏相輔相成，如何明辨虛實、把握時機是臨證的難點。中醫學認為，惡性腫瘤本身及相關的治療，如手術、放化療、靶向治療等，均可損傷人體氣血陰陽，致臟腑功能失調，功能低下而表現虛勞諸癥。在治法上，柴可群選方用藥時強調溫補脾腎治法的運用。其認為脾為后天之本，氣血生化之源，喜燥惡濕，若脾陽虧虛，則脾為濕困，運化失司，氣血生化不足，五臟六腑、四肢百骸失去滋養。腎為先天之本，寓元陰元陽，為生命的本源，腎陽是人身陽氣的根本，對全身的臟腑經絡、形體官竅有溫煦、推動的功能，腎陽不足，則一身之陽氣皆虛，各臟腑失去溫養。對于脾腎陽虛證患者而言，通過溫補脾腎，使先后天之本不敗，則能促進各臟腑功能的恢復。故溫補脾腎是治療的基礎，臨診常用溫補之品，以振奮人體陽氣。同時，惡性腫瘤診斷本身對患者帶來不同程度的心理壓力，抑郁情緒或先傷其氣，致機體氣機紊亂，氣傷及精，或先傷其精，精傷日久必損及于氣，日久則痰、瘀、毒等病理產物蘊結體內，促進腫瘤的發生發展。目前諸多研究已經證實，抑郁情緒可影響患者的免疫功能，降低人體對于突變細胞的監控，腫瘤細胞得以“逃逸”至全身各處靶器官進行增殖、轉移。故柴氏提出“情志致病、情志治病”，針對焦慮、抑郁等不良情緒，注重全程運用“疏”法[4-5]，以調節患者的氣與精，同時鼓勵患者時時調整心態。

柴氏消疲湯是柴可群治療癌因性疲乏的內服經驗方，選方用藥效仿仲景，治虛注重補陽氣而用藥不損陽氣，由附子、干姜、肉桂、太子參等組成，方中附子辛、甘、大熱，歸心、脾、腎經，功在補火助陽，其可中溫脾陽以散寒，下補腎陽以益火而溫補脾腎之陽氣。干姜性味辛、熱，善于溫中散寒，且干姜可加強附子溫陽散寒之功效。肉桂辛、甘、熱，歸腎、脾、心經，功善補命門之火，為治命門火衰的要藥。太子參、白術、茯苓、甘草，此四藥是為四君子湯，以健脾益氣，助脾胃運化水谷，以助氣血化生。淫羊藿辛、甘、溫，功在溫腎壯陽。運用溫陽法時，強調明辨緩急，對于陽虛輕者，可減少附子、干姜等大辛大熱之品的使用，而以淫羊藿、巴戟天、鎖陽等平和之品為主。而對于陽虛重者，則重用附子、干姜、肉桂，甚者附子予30g。以上諸藥合用激發正氣，增強機體免疫功能，消疲減乏。與此同時，以郁金、玫瑰花、合歡皮等疏肝解郁藥物，隨證加減，健脾養血，以調節患者的抑郁情緒，同時鼓勵患者及時調整心態。

3 典型病案

李某某，女，46歲。主訴：右乳癌術后9月余，化療后?；颊?015年4月體檢發現右側乳房腫塊，3個月后患者就診于浙江某醫院，查B超提示：上乳增生癥伴多發結節，右側腋窩淋巴結腫大。行右乳穿刺病理提示：（右乳）浸潤性癌。2015-07-29行右乳癌根治術，病理提示：（右乳）浸潤性導管癌伴淋巴結轉移性癌，免疫組化：ER-、PR-、HER-2+++。術后完成4周期EC-T化療。后行赫賽汀單藥維持靶向治療。2016年5月3日患者初診，患者面色少華，感乏力明顯，雙手發麻，胃納一般，自訴情緒不佳，易激動，脾氣差，夜間睡眠不佳，舌質淡紅、苔白厚膩，脈滑。中醫診斷為乳巖，辨證為肝郁脾虛證，治法疏肝解郁，健脾化痰。方藥：太子參、薏苡仁、當歸各30g，柴胡、郁金、膽南星、生地黃、六神曲各12g，桂枝、仙鶴草各18g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎分服。二診，患者感乏力稍好轉，但夜間睡眠無改善，感胃脘部脹滿不適，舌質淡紅、苔膩，脈滑。結合患者癥狀及舌脈象，辨為肝郁脾虛氣滯證，治當疏肝解郁，健脾理氣。藥用：太子參、芡實、當歸、醋延胡索各30g，桂枝、菟絲子各18g，柴胡、佛手、八月札、膽南星各12g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎服。三診，患者乏力癥狀繼續較前好轉，睡眠較前稍許好轉，舌質淡紅、苔膩，脈弦細。此時患者疲乏的睡眠均較前好轉，情緒較前改善，但仍辨證為肝郁脾虛證，故用藥以太子參、丹參、山藥各30g，桂枝、菟絲子各18g，柴胡、僵蠶各12g，枸杞子15g，甘草3g。14劑。每日1劑，水煎服，以此方繼續鞏固療效。