痛風(fēng)的中醫(yī)證候演變規(guī)律探析*

劉秋萍 呂惠卿 何志興 李海昌 溫成平

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

痛風(fēng)是由遺傳性和(或)獲得性原因?qū)е履蛩崤判拐系K和(或)嘌呤代謝紊亂的異質(zhì)性疾病。不同人群的痛風(fēng)患病率為2.65%～47.2%，并呈不斷上升的趨勢[1]。痛風(fēng)病程漫長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，嚴(yán)重影響人類健康和生活。中醫(yī)藥對痛風(fēng)的治療有著獨特的療效和優(yōu)勢。規(guī)范的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，可以有效降低痛風(fēng)的患病率、復(fù)發(fā)率。目前對痛風(fēng)的研究主要集中在經(jīng)驗總結(jié)與療效評價方面，而有關(guān)痛風(fēng)的中醫(yī)證候缺乏規(guī)律性探討。因此，筆者通過挖掘研究中醫(yī)典籍，對痛風(fēng)的證候演變規(guī)律進(jìn)行梳理、歸納分析，以助于痛風(fēng)證候的規(guī)范化研究，以期為痛風(fēng)的臨床辨證施治提供理論依據(jù)以及新的思路。

1 痛風(fēng)的中醫(yī)證候溯源

根據(jù)痛風(fēng)的證候特點，與中醫(yī)典籍中“痹證”“歷節(jié)”等描述相類似，均可作為痛風(fēng)中醫(yī)證候的研究證據(jù)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以證候特征命名分為行痹、痛痹、著痹、周痹、眾痹等，對其證候的描述較為詳細(xì)[2]。如《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”從痹證的誘因即風(fēng)、寒、濕六淫之邪分別來闡釋三種痹證的證候特點。陶弘景《名醫(yī)別錄·上品》中記載曰：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”同樣認(rèn)為痛風(fēng)是由屬于六淫之邪的風(fēng)邪誘導(dǎo)所致。

此階段的古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)是由風(fēng)、寒、濕、熱、毒邪等滯于血脈之中、分肉之間，久留不去而發(fā)生，為中醫(yī)初識痛風(fēng)證候的起始階段。

2 痛風(fēng)的中醫(yī)證候雛形

東漢時期醫(yī)家進(jìn)一步認(rèn)識到本病應(yīng)是內(nèi)外因共同作用所致，肝腎不足或氣血虛弱為其本，復(fù)感水濕、外風(fēng)等六淫之邪為之標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實證。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》原文中“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，認(rèn)為是內(nèi)因肝腎不足，外因感水濕之邪，內(nèi)外相合，濕流關(guān)節(jié)而發(fā)病。又記載“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，闡述腎虛血弱，外感風(fēng)邪，血為風(fēng)動為痛風(fēng)致病的機理；還指出痛風(fēng)因味過酸咸，傷筋枯髓，致肝腎精血受損乃其發(fā)病之本，血不足氣亦虛，營不足衛(wèi)亦滯，三焦氣化失常，故濕注關(guān)節(jié)為之標(biāo)[3]。《證治準(zhǔn)繩·痛風(fēng)》亦言痛風(fēng)為“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯”所致，可見痰、瘀為痛風(fēng)常見的證候因素。綜上，認(rèn)為本虛標(biāo)實證為痛風(fēng)的主要證候。

從最早可追溯至先秦時期的邪實證候到東漢時期的本虛標(biāo)實證的認(rèn)識，可知中醫(yī)對痛風(fēng)的證候認(rèn)識逐漸深入，痛風(fēng)的證候?qū)W理論框架初具雛形，為之后痛風(fēng)證候?qū)W的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3 痛風(fēng)的中醫(yī)證候深入

宋元時期，諸多醫(yī)家及著作對痛風(fēng)的證候特點作了進(jìn)一步的論述與研究，其痛風(fēng)概念與現(xiàn)今痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎更相近[4]，痛風(fēng)的證候?qū)W較之前更有專指性。

金元四大家之一的朱丹溪，在繼承前人思想的基礎(chǔ)上結(jié)合自身實踐，對痛風(fēng)有獨特見解。其在《格致余論·痛風(fēng)論》中論述：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍矗箘t痛甚，行于陰也。”指出痛風(fēng)是基于自身血分受熱，再受風(fēng)寒濕等所致，與先前認(rèn)為痛風(fēng)先外受六淫而發(fā)病不同。又在《金匱鉤玄·痛風(fēng)》篇中論述：“四肢百節(jié)走痛，風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、有痰。”闡述痛風(fēng)的主要證候為血虛、風(fēng)熱、風(fēng)濕及痰濁凝滯證。《丹溪心法·痛風(fēng)》中又記載：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、自虛……肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛……瘦人肢節(jié)痛，是血虛……如瘦人性急躁而肢節(jié)痛，發(fā)熱，是血熱……如倦怠無力而肢節(jié)痛，此是氣虛兼有痰飲流注。”明確指出不同體質(zhì)的人痛風(fēng)證候各異的特點。宋代楊士瀛《仁齋直指方論·歷節(jié)風(fēng)方論》中記載：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣自汗，頭眩欲吐，手指攣曲，身體魁瘰，其腫如脫，漸至摧落，其痛如掣，不能屈伸。蓋由飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，或體虛膚空，掩護不謹(jǐn)，以致風(fēng)寒濕之邪，遍歷關(guān)節(jié)，與血氣搏而有斯疾也。”較詳細(xì)地論述了痛風(fēng)歷節(jié)病虛實偏向的證候特征。林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風(fēng)，痛痹一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇。”闡釋痛風(fēng)病久其證候亦可轉(zhuǎn)化，即痛風(fēng)可因風(fēng)寒濕之邪久郁后轉(zhuǎn)化為熱證。

宋元之后各醫(yī)家對痛風(fēng)證候理論的進(jìn)一步認(rèn)識，是對秦漢時期外邪致痹理論的繼承與發(fā)展，使痛風(fēng)的證候?qū)W理論進(jìn)一步深入且更符合當(dāng)代臨床實際。

4 痛風(fēng)的中醫(yī)證候完善

雖然痛風(fēng)的證候及其相關(guān)概念在醫(yī)籍中屢見不鮮，但多限于對痛風(fēng)的臨床證候特點的闡釋，且多與診斷及治療實踐密切相連，而現(xiàn)代對痛風(fēng)的證候研究可借助于臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科技術(shù)與方法，其研究方法、研究范疇、研究層次等得到了極大拓寬與深化，在痛風(fēng)的證候概念、證候標(biāo)準(zhǔn)化、證候動物模型等研究領(lǐng)域呈現(xiàn)出趨向性，使痛風(fēng)的證候?qū)W相關(guān)理論更加豐富完善[5]。

國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)的中醫(yī)證候分類，將痛風(fēng)主要分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯及肝腎陰虛4型。朱婉華等[6]通過采用臨床流行病學(xué)研究方法對468例不同地區(qū)痛風(fēng)患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者急性期主要為濕熱蘊結(jié)證，間歇期以痰濁阻滯證居多，慢性期多表現(xiàn)為肝腎陰虛證，表明痛風(fēng)的證候多與痛風(fēng)表現(xiàn)的疾病分期有一定關(guān)系。郭洪濤等[7]利用文本挖掘技術(shù)在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索痛風(fēng)共得到文獻(xiàn)6135篇，共集中提取到痛風(fēng)的中醫(yī)證型60項。發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)多以實證、虛證區(qū)分。實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎氣血虧虛為主。其中濕熱蘊結(jié)為痛風(fēng)最常見的中醫(yī)證型，其次為肝腎陰虛證。江勛等[8]利用同樣方法發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)證候中的濕熱蘊結(jié)、脾腎兩虛、肝腎陰虛、痰瘀痹阻、濕熱瘀毒等證型最常見，且痛風(fēng)又以實證居多。張文華[9]基于文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上通過運用德爾菲法研究痛風(fēng)的中醫(yī)證候辨證體系，得出濕熱蘊結(jié)、痰濁阻滯、瘀熱阻滯、肝腎陰虛、脾虛濕阻為痛風(fēng)證候中5個共識性高的證候。而益明輝[10]采用橫斷面調(diào)查研究420例不同地區(qū)痛風(fēng)患者的證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其中濕熱蘊結(jié)及痰瘀阻滯證明顯高于其他證候。

以上學(xué)者對痛風(fēng)的證候?qū)W研究結(jié)果，對痛風(fēng)的證候分類及證候分布規(guī)律等方面尚存在一定的分歧，反映出痛風(fēng)證候的復(fù)雜性，而這可能與研究設(shè)計的方法、調(diào)查對象的個體差異以及所處的病期或所在的地域等不夠統(tǒng)一相關(guān)[11]。因此，今后對痛風(fēng)的證候進(jìn)行調(diào)查分析時，應(yīng)采取規(guī)范化研究，建立嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與方法。

5 結(jié)語

痛風(fēng)的中醫(yī)證候形成與發(fā)展經(jīng)歷了理論源起、初具雛形、認(rèn)識深入、逐漸完善四個不同階段。至現(xiàn)代中醫(yī)對痛風(fēng)的證候研究可借助于臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)等相關(guān)學(xué)科技術(shù)與方法，其在痛風(fēng)的證候標(biāo)準(zhǔn)化、證候動物模型等研究重點領(lǐng)域呈現(xiàn)出趨向性，使痛風(fēng)的證候?qū)W理論較之前更加豐富完善。

由于痛風(fēng)病因病機及癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性，且其證候?qū)W理論缺乏整體回顧、梳理以及分析，致其證候?qū)W相關(guān)理論未能有效滲透，制約著其證候?qū)W的發(fā)展。因此，還需進(jìn)一步豐富并完善痛風(fēng)的證候相關(guān)理論。筆者對痛風(fēng)的中醫(yī)證候演變規(guī)律進(jìn)行了梳理、歸納分析，并簡述了有關(guān)痛風(fēng)的中醫(yī)證候研究的不足之處，旨在為完善痛風(fēng)的證候?qū)W研究領(lǐng)域及其臨床辨證施治提供理論依據(jù)以及新的思路。