睡眠障礙的病因病機(jī)研究進(jìn)展

宋曉曉，程立山，白宇,程記偉,慕瑾瑾

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

睡眠障礙是由于各種原因引起的人體睡眠和覺(jué)醒機(jī)制失常，從而造成以睡眠不足和睡眠過(guò)多為主要表現(xiàn)的一系列睡眠和覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)的疾病[1]，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠過(guò)多和睡眠過(guò)少兩種形式。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，生活壓力逐漸加大，失眠的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為失眠，即不寐，或稱(chēng)為“目不瞑”“不得臥”,是因外感或內(nèi)傷等各種病因致使人體陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失度，五臟不安等，是以不能獲得正常睡眠的一種病證[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于睡眠障礙的病因病機(jī)及治療累積了豐富的經(jīng)驗(yàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)睡眠理論提供了不可缺少的基礎(chǔ)理論，之后歷代醫(yī)家在此形成的基礎(chǔ)理論上，通過(guò)長(zhǎng)期不斷地醫(yī)療實(shí)踐，不停地探索和總結(jié)，形成了其獨(dú)特的理論體系[3]。

隨著近年來(lái)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)在失眠的診療方面愈來(lái)愈顯示出其特殊的優(yōu)勢(shì)與潛力。故本文在此基礎(chǔ)上，將從先秦時(shí)期以來(lái)各家對(duì)于睡眠障礙病因病機(jī)的研究進(jìn)行歸納總結(jié)，從陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失度、五臟不安等3個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，綜述如下。

1 陰陽(yáng)失衡

《靈樞·口問(wèn)》曰：“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”晝則陽(yáng)處于外，陰盛于里；夜則陰盛于外，陽(yáng)盛于里。所以，陽(yáng)氣衰、陰氣盛，則人體進(jìn)入睡眠狀態(tài)；反之，陽(yáng)氣盛、陰氣衰，則處于覺(jué)醒狀態(tài)。《素問(wèn)·生氣通天論》也說(shuō)到：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏；因而和之，是謂圣度”，充分強(qiáng)調(diào)了“陰陽(yáng)和”的重要性[4]。陰陽(yáng)經(jīng)氣的偏盛偏衰，直接影響著是寤還是寐，陰陽(yáng)二者作為對(duì)立制約而又相互轉(zhuǎn)化的兩種不同性質(zhì)影響著人體的睡眠狀況。若陰陽(yáng)出現(xiàn)失調(diào)等異常，則可發(fā)生睡眠障礙，即《內(nèi)經(jīng)》之陰陽(yáng)失調(diào)說(shuō)[5]。

1.1 陽(yáng)不交陰，陽(yáng)虛不寐

陽(yáng)虛是不寐病機(jī)之一。陽(yáng)氣養(yǎng)神功能是正常睡眠的保證，人體陽(yáng)氣與睡眠的關(guān)系密切。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”清代汪文綺在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上明確提出了陽(yáng)虛不寐的病機(jī)所在，認(rèn)為人體陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮越，而使陽(yáng)不能下交于陰，從而導(dǎo)致不寐。現(xiàn)代醫(yī)家祿穎等[6]提出人體陽(yáng)氣與生命活動(dòng)關(guān)系密切，在睡眠中發(fā)揮了重要作用。陽(yáng)氣的形與入是人體寤寐之機(jī)，同時(shí)，陽(yáng)氣養(yǎng)神之功也是睡眠正常的保證。

在治療陽(yáng)虛不寐上，各代醫(yī)家也提出了不同的方法。對(duì)于陰陽(yáng)失和而不寐者，交通陰陽(yáng)為其基本治法，而治療上半夏必不可少。蔡國(guó)英等[7]提出半夏作為治療失眠的常用藥，常以固定藥對(duì)、組方應(yīng)用于失眠癥的治療，病機(jī)以氣、痰為主，取其降氣、化痰、散結(jié)作用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)半夏及其組方有鎮(zhèn)靜催眠作用，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

陳少玫等[8]指出，當(dāng)今社會(huì)因熬夜等不健康的生活方式導(dǎo)致的陽(yáng)虛不寐逐漸增多，熬夜使陽(yáng)氣外泄，不能內(nèi)藏濡養(yǎng)，陽(yáng)氣不斷消耗，日久陽(yáng)氣虛浮于外而不歸元，陰不交陽(yáng)，發(fā)為陽(yáng)虛不寐者，可考慮采用干姜附子湯治之；而對(duì)于亡失心陽(yáng)，心陰不斂，心神不潛，神浮于外而不寐之病證，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯攝納浮陽(yáng)，引陽(yáng)歸元，鎮(zhèn)靜安神，陰陽(yáng)交則能，“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”；若心陽(yáng)虛損，復(fù)被痰擾，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減治之。

近代的郭立中教授亦常用溫潛之法治療不寐，治療遵《內(nèi)經(jīng)》中“熱因熱用”的原則，用大量溫?zé)崴幏鲋?yáng)氣，引火歸元。其學(xué)生廉曉博[9]將郭立中教授運(yùn)用溫潛法辨治不寐的病案進(jìn)行全面收集、整理，得出溫潛法治療不寐的主要病機(jī)為“陽(yáng)虛陰浮,心腎不交”和“真陽(yáng)下虛,陰火上浮”，治療不寐常以潛陽(yáng)封髓丹加減,常用藥物有：制附片、生黃柏、炙甘草、姜、砂仁、肉桂、淫羊藿、朱茯神等。

1.2 陰虛火旺，熱擾心神

老年不寐多以陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)不入陰為特點(diǎn)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”對(duì)于老年人，陰氣日衰則陽(yáng)氣偏亢。清代《馮氏錦囊·卷十二》提出“ 壯年人腎陰強(qiáng)盛則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱則睡輕微易知。”說(shuō)明不寐病因與腎中陰精的盛衰有關(guān)[10]。精氣奪則虛，老年人臟腑功能減退、氣血衰弱，客邪趁虛而入發(fā)為不寐。

現(xiàn)代醫(yī)家何豐年[11]證實(shí)黃連阿膠湯對(duì)于陰虛火旺型失眠患者有確切療效，能夠改善患者癥狀。而酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱、寧心安神。

張曉江等[12]將葉天士調(diào)和陰陽(yáng)法歸類(lèi)為：交通陰陽(yáng)法、益陰制陽(yáng)法、陰陽(yáng)并補(bǔ)法。葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中指出：“老年不寐之故，雖非一種，總是陽(yáng)不交陰所致。”老年人睡眠障礙的病因病機(jī)總體可概括為氣、血、陰、陽(yáng)的虛損。為此，葉天士在《內(nèi)經(jīng)》之陰陽(yáng)失和病機(jī)基礎(chǔ)上，深入挖掘半夏秫米湯、酸棗仁湯及小半夏湯經(jīng)方應(yīng)用規(guī)律，提出了調(diào)和陰陽(yáng)之法。

現(xiàn)代醫(yī)家研究不同中藥、中成藥或復(fù)方湯劑對(duì)于陰虛陽(yáng)亢型不寐的治療效果，皆取得良好療效。潘虹[13]運(yùn)用百樂(lè)眠膠囊與天王補(bǔ)心丹治療肝郁陰虛型不寐72例，兩組患者用藥后總有效率百樂(lè)眠膠囊組為88.89%，天王補(bǔ)心丹組為66.67%，結(jié)果表明兩組皆有效，且前者優(yōu)于后者；潘君萍等[14]以杞菊地黃丸加減治療陰虛火旺證不寐患者30例，其療效與服用艾司唑侖的對(duì)照組無(wú)明顯差異，但可顯著延長(zhǎng)睡眠時(shí)間；白志芹[15]運(yùn)用一貫煎和舒樂(lè)安定治療陰虛火旺型不寐121例，得出結(jié)論中藥組中藥組總有效率為 80.33%,高于對(duì)照組的 56.67%，且停藥兩周后未出現(xiàn)藥物依賴(lài)性。

2 營(yíng)衛(wèi)失度

睡眠活動(dòng)的關(guān)鍵部分在于營(yíng)衛(wèi)晝夜運(yùn)行規(guī)律，而營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)便是睡眠障礙發(fā)生的根本原因。只有人體營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不失其常，才能出現(xiàn)正常的寐寤生理現(xiàn)象[16]。

人體氣血虛弱，則不能營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，滋潤(rùn)筋脈，進(jìn)而影響衛(wèi)氣的運(yùn)行，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)氣衰少而引起衛(wèi)氣內(nèi)伐，進(jìn)而失眠。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中指出少壯之人因其“氣血盛，其肌肉滑，氣道通”，營(yíng)衛(wèi)之氣按照正常狀態(tài)運(yùn)行，不失其常，故“晝精而夜瞑”；而老年之人因其“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，五臟之氣耗損導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行紊亂，即“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”“故晝不精, 夜不瞑。”現(xiàn)代醫(yī)家王瑩等[17]總結(jié)汪氏對(duì)于不寐證的認(rèn)識(shí)重在營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)了治療內(nèi)虛不寐證，其病機(jī)之關(guān)鍵則在于衛(wèi)氣不入于陰。

陳靜等[18]以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治則,采用針刺、艾灸、中藥足浴的方法治療失眠患者42例，與采用口服艾司唑侖治療作對(duì)比。結(jié)果觀察組治療后總有效率為95.2%，對(duì)照組治療后總有效率為80%，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)外治法療效顯著,從根本上改善了睡眠質(zhì)量。

郭偉等[19]通過(guò)對(duì)300例睡眠障礙患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別采用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)針刺法和常規(guī)藥物治療兩種方法進(jìn)行對(duì)比，觀察各組治療前后癥狀變化及各項(xiàng)腦血管血流參數(shù)，得出結(jié)論:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)針刺法分期治療能改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

從中藥湯劑治療上，桂枝湯與歸脾湯治療營(yíng)衛(wèi)失和型不寐效果也十分顯著。左軍等[20]分析3則醫(yī)案，運(yùn)用桂枝湯加減來(lái)治療營(yíng)衛(wèi)失和所導(dǎo)致的不寐，取得了臨床療效。鄭偉鋒等[21]提出用歸脾湯治療營(yíng)衛(wèi)之氣衰少而致不寐, 歸脾湯補(bǔ)養(yǎng)心脾、養(yǎng)血安神，以濡養(yǎng)臟腑、滋潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，榮氣充盈而不至于衛(wèi)氣內(nèi)伐，從而達(dá)到治療失眠癥的目的。

現(xiàn)代醫(yī)家還根據(jù)中醫(yī)“因時(shí)制宜”理論提出分時(shí)調(diào)營(yíng)衛(wèi)法治療失眠的方法。馬赟[22]通過(guò)修改桂枝湯中桂枝和白芍的比例，在白天加大桂枝的量以達(dá)到益衛(wèi)補(bǔ)氣的效果，推動(dòng)衛(wèi)氣運(yùn)行，循環(huán)全身；在晚上增加白芍的量以滋陰養(yǎng)營(yíng)，使衛(wèi)氣在陰分運(yùn)行而改善睡眠。此種方案不僅能能提高患者夜間睡眠質(zhì)量,同時(shí)也能改善患者白天的工作效率，治療效果較為理想。

3 五臟不安

五臟藏精是人體一切生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是睡眠活動(dòng)的根基。《素問(wèn)·病能論》云:“人有臥而有所不安者何也? 岐伯曰:藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”對(duì)此馬蒔注為:“此言人有臥而不安者，以藏氣傷而精氣耗也。蓋五臟為陰，各藏其精，藏有所傷及精有所之，則藏傷而精耗者，臥不安也。必精有所寄，各在本藏而無(wú)失，斯矣。”可見(jiàn)睡眠與臟腑功能密切相關(guān)。

3.1 從肝論治

肝臟是全身臟腑氣血津液疏泄之樞機(jī)。只有肝臟疏泄功能正常，人體五臟六腑及精、氣、血、津液、神便可以發(fā)揮出其各自特有的作用。正如周學(xué)海所言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”

王翹楚等[23]認(rèn)為當(dāng)今失眠患者多因情志不悅、精神過(guò)勞、驚嚇等因素而誘發(fā)，提出“腦主神明，肝主情志，心主血脈”，失眠癥在臨床上常因情志問(wèn)題產(chǎn)生，而肝有調(diào)節(jié)情志的作用，所以最初癥狀多于肝有關(guān)，進(jìn)而涉及其他相關(guān)臟腑。故辨證立法處方用藥當(dāng)立從肝論治，以治肝為先，同時(shí)顧及其他相關(guān)臟腑病變。劉羅冀等[24]提出治療時(shí)在寧心安神基礎(chǔ)上，從肝論治，以疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)為要。疏肝理氣治失眠之實(shí)證，常用藥物有柴胡、香附、枳殼、茯苓、陳皮和竹茹等。疏肝養(yǎng)血治失眠之虛證，常用藥物有當(dāng)歸、白芍、黨參、黃芪、酸棗仁、肉桂和夜交藤等。

3.2 從心論治

心自古在睡眠理論中占據(jù)了重要位置。《靈樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心統(tǒng)攝協(xié)調(diào)五臟，主持精神意識(shí)和思維活動(dòng)。心氣虛則神失所養(yǎng)，心神不安，心神不寧則不寐。

孔玲玲等[25]提出睡眠常見(jiàn)的證型多為痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、肝火擾心4種，雖然包括虛實(shí)兩端，但均與心密切相關(guān)。解放軍第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)科開(kāi)展了原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證候研究，在其收治的255例原發(fā)性失眠患者中，通過(guò)對(duì)其發(fā)放統(tǒng)一的表格進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分類(lèi)歸納出睡眠障礙的分型，得出結(jié)論睡眠障礙的病因病機(jī)與五臟關(guān)系密切，且密切程度依次為心>肝>腎>脾>肺。蘇鳳哲等[26]總結(jié)路志正教授在治療不寐上從心入手，如心氣虛者，方選生脈飲和甘麥大棗湯；心血虛者，方用酸棗仁湯加味；心陰虛火旺者，方用百合知母地黃湯和黃連阿膠湯；心之實(shí)證，方選溫膽湯和清心蓮子飲加減；心之臟腑兼證，心腎不交者，方選交泰丸、黃連阿膠湯加減；心脾兩虛者方選歸脾湯加減。

3.3 從脾胃論治

脾主升清，胃主降濁，飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，脾胃失和降，一則反使?jié)釟馍蠑_，心神被擾而不安，二則衛(wèi)氣運(yùn)行失常，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不得入于陰，則發(fā)不寐。《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾胃各司其職，升降有序，則陰陽(yáng)平衡，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。反之，若脾胃受外邪侵?jǐn)_，升降不利，陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失度，則臥不安，夜不能寐，故“胃和”才能“臥安”。

陳淑蘭等[27]指出由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變，嗜食肥甘厚膩，內(nèi)生痰熱，痰熱擾胃而臥不安。陳淑蘭總結(jié)當(dāng)氣血盛、營(yíng)衛(wèi)行、陰陽(yáng)平時(shí)，則“胃和臥安”。現(xiàn)代醫(yī)家林達(dá)等[28]將脾胃失和不寐證分為3型：脾胃濕熱、食傷脾胃、膽胃不和。并用和胃通腑安神方(花生莖葉50 g、蒲公英20 g、綿茵陳15 g、炒萊菔子8 g、五味子10 g、旋覆花4 g)予以治療不寐69例，對(duì)證加減，1劑/天，治療14天后治愈率37.7%，有效率49.3%，總有效率87%。

3.4 從肺論治

肺主氣，司呼吸，肺的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，呼吸調(diào)勻是氣生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。《素問(wèn)》曰 :“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺對(duì)于全身機(jī)體的氣機(jī)運(yùn)行起著重要的調(diào)節(jié)作用。只有全身氣機(jī)升降出入正常，才能擁有正常睡眠。若由于各種外因或內(nèi)傷導(dǎo)致肺氣上逆，肺失宣降，便會(huì)發(fā)生咳嗽、氣喘，神情被擾則不能寐。

張良芝等[29]從肺與不寐的生理病理、肺衛(wèi)之氣與不寐、肺之宣降與不寐、肺藏魄與不寐、肺和他臟的相關(guān)性與不寐等5個(gè)方面，詳細(xì)地闡述了不寐從肺論治具有一定的合理性和可行性。

3.5 從腎論治

五臟皆有所藏，臟腑所藏即情志所化。而腎藏志，即腎臟作為志的載體，有承載、守護(hù)和滋養(yǎng)志的作用，腎臟的受損會(huì)直接累及到志病。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”；故若腎病多虛損，多表現(xiàn)為腎陰、陽(yáng)、精、氣的不足，腎臟虛損致腎不藏志而引起不寐，腎臟虛損是腎不藏志不寐的常見(jiàn)病因。

張星平等[30]通過(guò)闡述6個(gè)不同的虛損證型，明確了腎不藏志不寐的核心病機(jī)是腎志不舍于內(nèi)，提出治療應(yīng)以補(bǔ)益腎臟、安神定志為主。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，人們生活壓力不斷加大，睡眠問(wèn)題已經(jīng)成為影響人們正常生活的重要因素。目前，對(duì)于睡眠障礙的病因病機(jī)研究已經(jīng)較為深入詳細(xì)，然而由于睡眠障礙的病機(jī)繁多，分類(lèi)不同，導(dǎo)致臨床認(rèn)識(shí)失之偏頗。筆者認(rèn)為睡眠障礙是人體陰陽(yáng)紊亂、氣血不足、臟腑功能失調(diào)以及由此產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物所導(dǎo)致，其病體總體分為以下3個(gè)方面：1)陰陽(yáng)經(jīng)氣的盛衰，直接影響到寐寤，陰陽(yáng)和則寐佳，陰陽(yáng)失衡則不得眠；2)營(yíng)衛(wèi)晝夜運(yùn)行規(guī)律是睡眠活動(dòng)的關(guān)鍵；3)五臟藏五志，五志皆可影響睡眠，故五臟不安是睡眠障礙病因病機(jī)繁多的根本。所以，臨證之時(shí)我們應(yīng)把握其病因病機(jī)特點(diǎn)，采用中醫(yī)辨證的個(gè)體化辯證治療，往往能取得更好的療效。