從肝論治胸痹

“胸痹”一病囊括現代西醫心絞痛、心臟神經癥、X綜合征等多種疾病，是以胸膺區憋悶不適、疼痛為主癥的一類病證，輕者自覺胸前滿悶不舒，重者短氣、胸痛徹背甚引肩臂，其臨床表現最早載于《素問·臟氣法時論》，至漢代張仲景著《金匱要略》[1]，方正式提出“胸痹”病名，并從脈象上論述“胸痹”病機為“陽微陰弦”，屬本虛標實、虛實夾雜之證，本虛者多以心陽不足為發病基礎，標實者兼有氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等病理因素的相互夾雜，病因多與年齡、飲食起居、精神情志等相關?！峨s病源流犀燭》[2]認為五臟六腑的經絡皆連通于心臟，臟腑之間病理改變也可通過經絡引起心胸憋悶氣短等臨床表現，但唯有病在肝經者能致胸痛?！峨y經·十難》云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，同樣論述了肝邪受累于心可使心脈氣血犯逆而作胸痛的臨床表現?？梢娦乇圆∥辉谛?，責之在心脈不通，與五臟相關，尤以肝失調暢聯系密切，故臨床從肝論治胸痹也往往多有良效。

1 心、肝二臟的生理病理聯系

1.1 氣血運行方面 肝屬木，心屬火，二者五行相生，互為母子關系。《素問·五臟生成篇》[3]指出五臟運化與五行之氣相對應，五行之間的生克乘侮規律亦是五臟生化克制的內在聯系，肝木盛則心火旺，肝木疏泄條達、藏血有度則心氣調暢，心陽溫煦，心血充盈?！堆C論·臟腑病機論》[4]云：“木之性主乎疏泄……”肝木之氣在脈中沖達條順，使血行脈中不致遏郁則心脈通暢，肝氣疏泄有度對于心行血通利具有推動作用。《素問·痿論》認為心為一身之血脈，其主血脈、主行血的功能是血液循環留注周身的動力樞紐，心陽充沛、行血有力，則血液供應充分，脈道通利，使肝有所藏。而肝藏血亦有調節血量的作用，能助心之行血。王冰注《素問·五臟生成篇》記載：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。肝司藏血，血液的正常運行、分布需心肝兩臟相互協調、共同維持。若肝血不足，則心無所主、心神失養，臨床上可見頭暈目眩、爪甲不榮等肝血虛的表現外，亦見失眠、心悸等心血虛的表現。若肝氣升發太過，氣血脈噴勃疾行于脈中見頭暈頭痛，甚者頭痛欲裂，肝火上擾心神、神明失主，除見急躁易怒、胸脅脹痛、口苦目赤等肝經實熱的表現外，亦有心悸不寐等熱擾心神的表現?！端貑枴づe痛論》注重氣機在機體發病的重要性，認為“百病生于氣”，肝氣郁結則條達氣機功能失職，心脈血行失于調攝，筋脈拘急進而血流受阻，氣血郁阻心脈，則當心而痛發為胸痹，可見肝氣郁結，疏泄失職，氣機失司亦能導致血液運行障礙，氣滯而血瘀。

1.2 精神情志方面 心為“君主之官，神明出焉”，主藏神，主思維意識，能調節情志、精神活動?！捌咔閮葌笔紫葌靶纳?，如張介賓在《類經》中所言：“心為臟腑之主，而總統魂、魄，并賅意志。故憂動心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心使也”。認為心臟作為五臟六腑之精神大主，五志過極皆可影響心神、應于五臟。肝為 “將軍之官，謀慮出焉”，舍魂，主疏泄，能調暢氣機、調節情志?！鹅`樞·本神》曰：“隨神往來者，謂之魂”。生理情況下肝疏泄有度，氣機舒暢，氣血調和，則心脈調暢、精神內守、情志和暢。若肝失疏泄，氣機郁遏，氣血郁滯，則心神不寧、情志拂郁?！杜R證指南醫案》[5]提出:“情懷失暢者，肝脾氣血多郁”，情志疏泄不及時有礙肝氣的疏泄條達，久之可致肝氣郁結，出現胸悶脅脹等癥。

2 從肝辨證論治胸痹

歷代醫家多有倡導胸痹從肝論治的思路，如《金匱要略》云：“胸中氣塞，短氣胸痹，橘枳姜湯主之”，首次以寬胸行氣為法治療胸痹。至明清時期，醫家更注重調疏肝血、行氣開郁以散胸結的治胸痛之法。如《明醫雜著·醫論》[6]記載：“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟”，肝氣條達順暢則心臟氣血調和，若肝氣郁滯母病及子可見心氣不足、心氣虧虛，故心病的治療可清疏源頭從肝論治，認為胸痛當以治肝為要。陳士鐸《石室秘錄·偏治》[7]記載：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，心包絡屬火，肝木生心火。治肝木之寒，則心火有養，而心包絡之寒邪自散”，又在《石室秘錄·雙治法》[7]中總結認為心痛之病，需在治療本臟的同時兼顧肝臟，因肝心二臟母子相生，故可補肝位固母臟以安心位，即因心氣不足所致的心痛宜母子同治、心肝雙治，方用心肝雙解飲。而針對氣滯血瘀型胸痹，《醫學原理》[8]從病因病機上總結了胸痹心痛的發病機制，認為心痛多與情志相關，其中以氣滯血瘀者最為常見，古方多選用疏肝、行氣之劑，療效顯著，此時期醫者多用小柴胡湯、金鈴子散等開郁散結、行氣宣痹之劑，更總結出柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等代表方劑被后世沿用至今?，F代醫家亦有從肝論治心病者[9]，趙瑩科等[10]通過翻閱古籍，認為心系疾病從肝論治與現代醫學所倡導的“生物-心理-社會”醫學模式相吻合，對于心血管疾病的現代防治研究具有重要意義。張守剛等[11]通過分析大量文獻探討了心病肝治的理論依據，并提出從肝治心法總結驗方應用于高血壓、冠心病，通過實驗研究發現，“從肝治心方”具有延緩、逆轉心室重構的作用。陳可冀院士在論治冠心病時擅用四逆散，認為氣血為患是心血管病的病機所在，肝氣不疏則見氣滯血瘀者?，F代藥理研究亦證實，四逆散具有提高心肌抗缺氧能力及改善微循環等作用[12]。此外，孫建芝教授亦遵循心痹從肝膽論治，常以疏肝、柔肝為基本大法，臨床治療冠心病效佳[13]。胸痹之病，理清氣血是心肝同治的關鍵，“氣血”是心主血脈、主神明的物質基礎，氣血精微在脈中循環往復依賴于肝木條達的疏泄之性，正如周學海在《讀醫隨筆》[14]中指出肝臟作為將軍之官，統攝氣血，貫通陰陽，是機體氣血升降出入的樞紐，肝氣條達心氣舒暢，血液流注周身灌養筋骨，則機體正氣充足以御外邪，邪無所客矣。因此從肝論治胸痹的關鍵在于調理肝的疏泄功能，以平為期，既符合中醫形神整體觀，又遵固本疏源之理、循治病求本之義，臨床運用療效顯著。

3 病案舉例

病人，男，54歲，2018年7月16日初診。冠心病支架植入術后2年，近半年來自覺胸前區憋悶不適明顯，每次持續2～3 min，深吸氣癥狀可緩解，偶有胸痛，情緒激動時明顯，平素喜嘆息，口干，納寐差，大便干，舌暗苔白膩，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。診斷：胸痹心痛，氣滯血瘀證。治法：疏肝理氣解郁，活血宣痹止痛。處方：柴胡6 g，白芍10 g，川芎10 g，元胡索10 g，丹參10 g，檀香3 g，砂仁3 g，白術30 g，陳皮10 g，枳殼10 g，瓜蔞子30 g，酸棗仁30 g，遠志20 g，甘草6 g等，7劑，水煎服。

二診：病人訴胸悶頻率減少，胸痛癥狀減輕，納欠佳，少許口干，二便可，仍有失眠，舌暗苔白，脈滑，于上方去枳殼加茯神、石菖蒲等，7劑，水煎服。三診：病人述胸悶頻率、程度較前明顯緩解，無胸痛不適，偶有嘆息，納寐可，二便常，舌暗苔薄，脈滑，于上方調整劑量，續服。四診：病人無胸悶胸痛不適，納寐可，二便調，情緒較前明顯開朗，舌淡苔薄，脈滑。之后門診隨診，胸痛未再復發。

按語：該病人近半年因公務繁重，加之飽受疾病困擾思想負擔較大，時常情緒低落或緊張焦慮，長期緊張狀態、情緒宣泄不及時容易導致肝疏泄不暢，氣機不利，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯而血瘀，瘀血痹阻心脈則發為胸痹，故每于情緒波動時癥狀明顯。肝郁乘脾，脾臟升降失職則納差，無以運化布散津液則口干，大便干。因此針對氣滯血瘀證型胸痹病人，治療上應以疏肝理氣解郁、活血宣痹止痛為要，因肝郁易乘脾犯胃，導致脾失升降，健運失司，痰濁內生上犯于胸，痰瘀交結加重心脈痹阻，故方中以柴胡、枳殼疏肝理氣解郁，佐以丹參、延胡索、川芎、檀香、砂仁等藥物以行氣活血、通氣滯、散瘀血，白芍養肝斂陰，避免柴胡及活血之品行散太過傷陰，白術、陳皮、砂仁亦能健脾，棗仁、遠志開郁安神。二診時加入茯神、石菖蒲以助健脾安神宣志之功。全方合用，共奏疏肝理氣解郁、活血宣痹止痛之功效。

4 小 結

胸痹病因與年齡、飲食起居、精神情志等多方面因素相關，病位在心，責之在心脈不通，氣滯、痰濁、血瘀、寒凝皆為氣機不得調暢之象，是致使心脈不通的病機所在。胸痹之心脈氣血郁阻與肝失疏泄密切相關，肝者五行屬木，喜條達而惡抑郁，其主疏泄的功能在調暢氣機與情志方面發揮著重要作用，心肝二臟聯系甚密，故治法上多運用“木郁達之”的思想，臨床上心病肝治之法常以通為用，從五行相生而論，立法肝心同治，注重疏泄肝氣，條達氣機，調暢情志。肝心同治的理念既體現了中醫的形神整體觀又與現代醫學倡導的“生物-心理-社會”模式不謀而合，是當下深入研究中醫藥防治心血管疾病的發展趨勢，對于指導臨床實踐具有重要意義。