基于治未病理論運用中醫體質學說防治HR-HPV持續性感染

馬啟慧，張曉甦，孔德松，王崢妍，張家瑜

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210001)

宮頸癌是全球婦女發病率僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，每年我國宮頸癌新發病例約為13.15萬人，宮頸癌死亡人數每年約5.3萬, 約占全部女性惡性腫瘤死亡人數的18.4%[1]。研究發現，約99%的宮頸癌患者能檢測出人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)的感染[2]。前瞻性隊列研究亦證實,高危型人乳頭瘤病毒(High-risk human papillomavirus，HR-HPV)的持續感染與宮頸上皮內病變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌的發展密切相關[3]。近年來，中醫藥在防治HR-HPV持續性感染方面積累了大量的經驗和驗方，頗有成效。“治未病”理念首次見于《黃帝內經》中，是一種包含預防、保健、康復為一體的綜合防治理念，與現代預防醫學不謀而合。在HR-HPV持續性感染的防治中融入“治未病”理論，是一種健康觀念、診治思路、醫學模式的轉變，蘊含著新時代醫療衛生方針“以預防為主，防治重心前移”的精髓思想。中醫體質學說通過研究疾病與人體的關系，以疾病發展過程中不同體質的傾向性為疾病防治的切入點，為慢性病的預防與治療提供新思路。本文遵從“治未病”的理論基礎，針對HR-HPV持續性感染潛在感染率高、病程遷延、易反復的臨床特點，探討中醫體質學說在其臨床防治中的應用。

1 治未病理論解析

治未病理論是指在疾病未發生、發展及復發時，及時采取干預措施，防止疾病發生、發展及復發的理論[4]。早期見于《素問·刺熱篇》中：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”歷代醫家結合自己的臨床經驗，從不同側面豐富和發展了治未病理論。唐代孫思邈曾指出 “上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”金元時期朱震亨《丹溪心法》云：“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是，則思患而預防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”可見,治未病理論主要包括以下三個方面：

1.1 未病先防

在疾病沒有發生之時，不可忽視養生調攝，通過調養自身正氣，增強機體免疫力，避免邪氣入侵，在日常生活中實現疾病的預防。即所謂“正氣存內，邪不可干”。是治未病理論體系的核心之一，強調了預防疾病的重要性，符合現代醫學三級預防中的一級預防策略。

1.2 既病防變

在疾病已經發生的早期，病情尚屬輕淺時盡早施治，并遵循疾病發展的軌跡和傳變的規律，“先安未受邪之地”，以防止邪氣深入、病情加重、病程遷延難治。正如漢代張仲景在《金匱要略》中提到“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”

1.3 瘥后防復

瘥，指病愈，瘥后防復就是指除邪務盡，防止疾病復發。病后初愈，體內陰陽尚有失衡，正氣未復，若沒有重視病愈后的機體調護，則有可能再次染病。《內經》有言“食復”，傷寒論亦言“勞復”，可見飲食不節、勞累過度，乃至情志異常均可致病邪再次入侵，因此病后仍應扶助正氣、強身健體，以防疾病反復。

作為中醫學理論體系中的重要一環，“治未病”的防治理論在慢性疾病中應用頗多。如在卵巢儲備功能減退的防治中通過情志調護、飲食起居、穴位養生等中醫特色療法以達到改善卵巢功能，延長卵巢壽命，延緩病情進展的目的[5]。對于HR-HPV持續性感染，未感染或初次檢測出HPV感染時能做到“法于陰陽，和于術數”，提高自身免疫力，定期進行HPV病毒檢測，爭取通過自身免疫系統清除病毒，即“未病先防”。當進入HR-HPV持續性感染期，應用抗病毒藥物防止病情進一步進展為宮頸病變甚至宮頸癌，即“既病防變”。進行宮頸病變治療的患者，后期仍有可能存在病灶殘留、復發或再次感染，術后早期干預治療可以防止復發，即“瘥后防復”。

2 中醫體質學說與治未病理論

中醫體質學說是以中醫理論為指導，研究人的不同體質并以此分析生命的延續、疾病的反應狀態、病變的性質和發展趨向，指導預防和治療的學說。體質是秉受于先天，調養于后天，在生長、發育過程中所形成的形態結構、生理功能和心理狀態等與自然、社會環境相適應的人體個性特征。體質反映了人體內的臟腑陰陽氣血和機能代謝活動[6]。體質描述的是一種客觀存在的生命現象, 是疾病發生的內環境。《靈樞·百病始生》云:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人,卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人,此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形”。強調體內正氣盛則疾病無從誘發,邪氣傷人的根本原因是人體正氣虧虛，說明體質決定了是否發病。體質的不同,是人體內在的臟腑陰陽氣血之偏頗和機體代謝活動之差異的反映。《靈樞·五變》云:“肉不堅,腠理疏,則善病風”“小骨弱肉者,善病寒熱”“粗理而肉不堅者,善病痹”。說明體質不同,感邪有別,不同體質的人對疾病的易感性不同,患病后的發展轉變規律不同,用藥后的反應亦不盡相似。由此，國家級名老中醫、中國體質養生創始人、北京中醫藥大學著名教授王琦在從事多年理論與臨床研究的基礎上提出：中醫體質辨識是實踐治未病理論的具體應用方法。中醫體質具有可分、可調、體病相關的特性[7]，可通過調整飲食、起居、情志、藥物等干預手段改善偏頗體質。一直以來，整體觀念和辨證論治是中醫理論體系的兩大基本特點。根據不同體質及疾病的證進行辨識調治——糾正未病時的易感體質，糾正既病后易使病情加重、病程遷延的體質，糾正初愈者易復發的體質,可在疾病發展的任何階段進行針對性的施治，既能治已病，又能治未病。

3 中醫辨體調質在HR-HPV持續性感染中的應用

宮頸HR-HPV持續性感染以宮頸局部病變為主，一般無典型癥狀和體征，中醫學亦無對應的病名及相關古籍記載，現代常根據其帶下異常、外陰瘙癢、宮頸炎性病變、接觸性出血等臨床表現，將HR-HPV持續性感染歸于“帶下病”范疇。《諸病源候論》首次明確提出帶下病：“帶下病者，由勞傷血氣，損動沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下也。”知其因方能治其未病，要想運用好治未病理論，首先應該明確本病的病因病機。明末清初著名醫學家傅山指出：“帶下俱是濕癥。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病。”《三因方》也指出帶下為濕的理論，后世醫家遇帶下病也多從濕論治。由此，從中醫學角度而言，帶下病主要病因責之于濕邪。濕邪損傷任脈帶脈，使任脈不固，帶脈失約[8]。脾主運化，若脾虛溫運無力，水谷精微轉為水濕之邪，流注經絡四肢，遷延反復，或聚為痰，或郁化熱，濕熱下注，任脈受損，帶脈失約，發為本病。故夏桂成教授認為其最主要的致病因素為脾虛[9]。又肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，肝與胞宮通過沖、任、督脈相通，肝失調達亦可損及任、帶二脈而致病。腎為一身之本，諸病皆可損及腎陽，陽氣虛衰，多易感濕毒之邪。是以，HR-HPV持續性感染以脾虛、肝郁、腎虛為本，濕毒之邪為標。中醫治療以清利濕熱為主要原則，輔以健脾、疏肝、補腎。但HR-HPV持續性感染在臨床上具有潛在感染率高、病程遷延、易反復發作的特性，日久不愈可進一步發展為宮頸癌前病變甚至宮頸癌，嚴重影響患者的遠期健康水平和生活質量。因此，防治HR-HPV持續性潛在感染、病程遷延、愈后復發成為近年來臨床工作的重要方向。

3.1 未病先防，消除潛在感染

研究表明，人的一生中感染HPV的危險性接近80%[10]，其中大部分屬于“一過性感染”，可自行清除。未病期要求調理或一過性感染但無明顯臨床癥狀的患者，若一味追求辨證論治，則會發現無證可辨。此時通過辨別體質可了解到機體內部臟腑、陰陽、氣血的平衡狀況，用調理體質的用藥思路能較好的預防未感染或一過性HPV感染發展成為持續性感染。白若冰等[11]調查顯示HPV感染合并宮頸炎患者中所占比例最高為陽虛體質;王琳[12]也發現陽虛體質患者更易發生HR-HPV的持續性感染，這與前文所言腎虛以致陽氣虛衰不謀而合。明代醫家張介賓有言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”腎為先天之本，腎陽不得充養，可損及脾，脾虛無力，溫運失職，水谷失運，易生水濕；又腎陽不足，火難生土，脾失所養終致脾腎陽虛，外邪得以侵入。

臨床上陽虛體質者常表現為面色少華，平素畏寒，四肢不溫，喜溫喜暖，甚至神疲乏力，腰膝酸軟，五更泄瀉，舌質淡，苔白，脈沉遲,性格多偏沉靜、內向。若病起則多從寒化，易感外邪或寒從中生。調理時應注重顧護陽氣，多以溫腎助陽健脾為原則。藥物方面可選理中湯等溫中祛寒健脾，或配合關元、命門、足三里等穴位施以溫和灸。飲食方面以溫補脾腎陽氣為主，可適量多吃性屬溫熱的食物,如：榴蓮、桂圓、板栗、大棗、核桃、羊肉、牛肉和韭菜等；少食寒涼生冷食物，如西瓜、枇杷、綠茶、涼拌菜、凍飲等。情志方面宜保持積極向上的心態，正確對待生活中的不利事件，及時調節自己的消極情緒,宜欣賞激昂、高亢、豪邁的音樂。起居方面注意保暖，適當遠離空調；拒絕熬夜，因子夜是養陽的最佳時機。多在陽光充足的環境下參加戶外活動，尤其在春夏兩季，以順應自然界陽氣生發之勢，正所謂“春夏養陽”。切忌在夏天進行大強度的運動，雖動能生陽，但大汗也會傷陽。建議進行一些強度低、有節奏、持續時間較長、比較溫和的運動，如慢跑、太極拳、瑜伽等。

3.2 既病防變，防其病程遷延

與其他類型的惡性腫瘤不同，宮頸從感染HPV到發展成宮頸癌是一個從量變到質變的長期過程，一般認為需要5～10年甚至更久。只要處理得當，辨識其易纏綿遷延的體質，采取干預措施，就能切斷HPV持續性感染進一步發展為宮頸癌前病變的途徑，從而預防疾病發展，甚至逐漸恢復健康。患者脾虛無力運化水谷，易內停成濕，又或外感濕毒之邪，濕性重濁黏滯，留置于體內，不易祛除。此外，女性心思細膩，因感染持續難免情志郁結、精神緊張，肝氣不舒，土虛木乘，運化失常，氣機不暢。故而HR-HPV感染持續，多半由脾虛濕盛兼夾肝郁導致，此類患者臨床常見濕熱質或氣郁質。

濕熱體質常見面色萎黃，口干口苦，身重困倦，胸悶痰多，帶下量多、色黃，或有異味，小便黃赤，大便黏膩，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數,性情急躁、易怒。治療時應抓住其脾虛為本，濕熱為標的病因病機，以清熱解毒、健脾利濕為主。藥物方面可選用苦參、大青葉、蛇床子、土茯苓和白花蛇舌草等清熱解毒類藥物發揮抗病毒作用，同時應酌情加炒白術、茯苓、黨參等補益脾氣。平素飲食宜清淡，山藥、扁豆、薏苡仁、冬瓜等性甘寒的食物可清利化濕,不可過食動物內臟等肥甘厚味，宜應少食辣椒、火鍋、烹炸燒烤等辛溫助熱之品。宜穩定情緒，激動時應及時調整，盡量避免煩惱。居室宜保持干燥、通風良好，避免潮熱環境，衣著款式應寬松，材質天然、透氣性好，如棉、麻等。講究個人衛生，保持二便通暢，防止濕熱聚集。

氣郁之人，臨床見其面色蒼暗，形體偏瘦，不思飲食，神情抑郁，容易受到驚嚇，常有緊張焦慮、煩悶不樂等表現，時欲太息，或有脅肋脹痛、喉間異物感，舌質紫黯，苔薄白，脈弦細。性格憂郁敏感、脆弱多慮。治療時佐以疏肝解郁之法，糾正氣郁體質，可防止HPV感染遷延不愈。藥物方面常用柴胡、香附、烏藥、川楝子、小茴香和郁金等疏肝理氣類，代表方有越鞠丸，必要時可聯合醫學心理疏導之法。氣郁體質者適合具有行氣散結、疏肝解郁功效的食物，如糯米、黑米、蕎麥等谷類可調理肝氣，蘿卜、柑橘、檳榔、山楂等可行氣，不可過食收斂酸澀之物,如楊梅、石榴、酸棗、檸檬、泡菜等。情緒管理上應學會多與他人相處，及時傾訴，放松心情，平時聽一些悠揚舒緩或節奏歡快的音樂，保持樂觀開朗。生活起居上應增加戶外運動的頻率，“動則氣血流暢”，運動是調暢氣機的最好方式，更能促進食欲、改善睡眠質量。有條件者可適時外出旅游開闊胸懷，拓展視野，有助于心情舒暢。

3.3 瘥后防復，防其愈后復發

HR-HPV持續性感染經抗病毒治療轉陰后，或繼發宮頸早期病變經手術治療后，隨訪時仍有一定幾率復發(即HR-HPV檢測再次陽性)。患者初愈，濕毒邪氣已去，沖、任、帶脈功能恢復，臨床癥狀消失，但久病脾虛尚在，故稍有不慎則易復發。究其誘因，其一乃是先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，脾虛無以運化水谷精微，氣血生化無源，病后正氣難復，機體防御能力仍處于較低水平，易再次感染；其二則是感染遷延日久，濕邪留滯，必困于脾(所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”)，使脾氣耗傷，脾陽不振，運化無權，脾虛而百病生。由此，HR-HPV持續性感染患者病愈，雖癥狀已去，在隨訪期間也應注意根據體質偏頗加以調整，防其復發。

HR-HPV持續性感染病愈后脾虛之人常見其神疲倦怠、精神不振，四肢乏力，食少懶言，頭暈氣短，形體消瘦，大便稀溏，或加有不消化食物，舌質淡邊有齒痕，舌苔薄白，脈細。性情慵懶無活力，輕言細語，內向。調理時以調養脾胃之氣為先,藥物方面可選用香砂六君子湯、參苓白術散等促進脾胃功能恢復，針刺選穴如中脘、足三里、脾俞、胃俞等。飲食方面禁食味厚滋膩、阻礙脾胃運化的食物，如朱丹溪言“淡食以養胃”，常用食療方如薏米蓮子粥、八珍糕等。保持精神愉悅，勉勵其奮發向上，言辭有力，有助于升提中氣。“久臥傷氣，久坐傷肉”，病后脾虛之人初愈時需適當運動配合休息，不可過度疲勞，可參加保健操、太極拳等柔和的養生運動，既鍛煉身體，又增強體質，正氣足則百病消。

4 結語

以經典“治未病”理論為依據，運用中醫體質學說防治HR-HPV持續性感染，其目標不單單在于清除病毒，而是改善被病毒干擾和破壞的機體狀態，提高生命活動的整體質量，進而增強機體免疫力，形成不利于病毒復制的內環境，充分體現了中醫學對于健康和疾病全面且精妙的認識。目前西醫尚無針對HR-HPV持續性感染公認有效的治療手段，基于中醫治未病思想的辨體調質，既能阻止疾病向終末期發展，又能預防并減輕患者的痛苦和經濟負擔，為中醫藥早期干預宮頸病變提供了新的思路，充分體現了中醫學的現代價值及優勢，值得臨床進一步推廣及應用。