淺析慢性腎臟病心臟損害的病因病機

沈金峰，楊云琪，黃偉，羅富里，晏子友

(江西中醫藥大學，江西 南昌 330006)

慢性腎臟病 (CKD)已經成為全球性一個嚴重的公共健康問題[1]。慢性腎臟病患者易發生心血管疾病，而心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病患者死亡的主要原因。慢性腎臟病合并的心血管疾病以充血性心力衰竭、左心室肥厚、冠狀動脈疾病、周圍血管病變和腦卒中等為主[2]。如何降低CVD發生的風險，延緩CKD進展尤為重要。我們結合臨床及相關文獻探討慢性腎臟病伴心血管疾病的病因病機，為中醫藥治療慢性腎衰病伴心血管疾病提供可靠依據。筆者將從腎與心的關系、慢性腎臟病伴心血管疾病的病因、慢性腎臟病伴心血管疾病的病機、慢性腎臟病伴心血管疾病的治療等方面來闡述本文。

1 腎與心的關系

古籍對于腎與心的關系早有記載。《難經·四十二難》載：“心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合 ……腎有兩枚，重一斤一兩。”這是對于心臟及腎臟解剖的認識。皇甫謐《針灸甲乙經·五臟五官》曰：“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟。”闡述了心為火臟，腎為水臟，心腎互濟互助。楊上善在《黃帝內經太素校注》指出“循腎脈注心”說明心腎經脈相通。王叔和在《脈經》提及“心腎相乘”的脈象，暗示心腎血脈相通。嚴用和在《遺濁》提出“治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”,心腎不交易致精微流失。劉完素《素問玄機原病式》云：“腎水真陰本虛，心火狂陽。”腎水不足，易致心火旺盛。李杲《脾胃論》曰：“腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣”，心腎水火相濟則中焦陽氣充足。朱丹溪《格致余論》指出“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”指出心火在上宜降，腎水在下宜升，水火相濟，上下相資，是生命之源。《周慎齋遺書》中言: “心腎相交，全憑升降。 而心氣之降，由于腎氣之升; 腎氣之升，又因心氣之降。”現代醫家將心腎的關系概括為“水火既濟、精神互用、君相安位”[3]。病理狀態下，心腎失常，引起心腎陰陽失調、精氣不交、神志失常、經絡不通、升降失常，而出現不寐、心悸、心痛等心臟疾患。

2 慢性腎臟病伴心血管疾病的病因

慢性腎臟病伴心血管疾病發生發展與吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進、貧血、高同型半胱氨酸血癥和營養不良等因素相關[4]。慢性腎臟病患者腎陽虧虛，引起心氣、心陽不足，導致血脈失溫，陽氣匱乏，痰濁、水飲、瘀血等陰性病理產物產生，痹阻心脈，而致心痹等病癥；腎陰虧虛，腎水不能上濟于心致心陰不足，心火旺盛，加重陰虛。患者飲食失常，酒類、酸類、糖類、脂類物質攝入過度，損傷脾胃，運化無力，使得這些物質內蘊血府，釀成脂毒、糖毒、酸毒，潛藏人體，使侵襲力增加，血液黏度增加，致痰瘀毒形成。慢性腎臟病患者常出現胃腸黏膜水腫及毒素蓄積胃腸，使得食欲下降，脾胃失養，氣血生化無源，加上腎臟損害，常出現低蛋白血癥、營養不良、貧血等癥狀，消耗人體正氣，加重正虛，導致心脈、心神失養。慢性腎臟病患者由于正氣虧虛，衛外不固，易受外邪侵擾，屢發屢重，加速病情進展。慢性腎臟病患者心理承受巨大壓力，憂思傷脾，使得津液輸布失常，化為痰濕。慢性腎臟病腎小球濾過率下降，導致水鈉潴留，使得濕濁等病理產物產生，水病及血，易致血瘀。鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進易使患者心血管發生鈣化，增加心血管事件，而血管鈣化往往因痰瘀堆積所致。慢性腎病的發生與細胞因子、生長因子、炎癥因子釋放相關，這些細胞因子、生長因子、炎癥因子也能促進心血管疾病的發生。慢性腎臟病發生易致臟腑功能失調，出現濕、瘀、毒病理產物，這些病理產物又促進了心血管疾病的發生。

3 慢性腎臟病伴心血管疾病的病機

在中醫古籍中并無“慢性腎臟病心血管疾病”病名或病癥的記載。根據其發展過程中的臨床表現及發病特點，可將其屬于“關格”“水腫”“胸痹”等范疇。吳國偉等[5]認為慢性腎臟病并發心血管疾病病機為本虛標實，本虛以脾、腎、心虧虛，邪實以水濕、濁毒、瘀血積聚體內。筆者團隊結合文獻及臨床體會，認為慢性腎臟病伴心血管疾病的病機為“正虛邪伏”。正虛以心、脾、腎虧虛為主，邪伏以水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為主，且水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是在虛的基礎上產生的病理產物。虛是慢性腎臟病伴心血管疾病始因。本病病位主要在心、脾、腎。腎主一身陰陽，腎陰不足，心脈失養；腎陽虧虛，君火不明，陽虛陰盛，易使水、濕、痰、濁、瘀等陰性病理產物化生。腎為水臟，主津液，若腎氣虧乏，氣化無力，致水液停聚，水飲泛于心致胸悶喘咳；水濕同源，濕聚成濁，煉津化痰，痰易阻氣機，氣滯則血瘀，導致痰瘀互結。濕濁蘊結，蘊蓄不解，釀為濕熱。因于虛而致瘀，氣虛血運不暢而致瘀，陽虛血液失溫而致瘀，陰虛、血虛致血液枯竭，津虧載血無體而致瘀，瘀血貫穿慢性腎臟病伴心血管疾病始終。《血證論》曰：“其血既病則亦累及水”,又云:“血不利則為水”，血脈不暢，必將影響水液運行，致水液停聚；《活血化瘀專輯》曰：“病水者，亦未嘗不病血也”。水病累及血，血病累及水，交織為病；瘀血內停，血脈不通，必將影響氣的運行，氣行則水行，氣滯則水停；水病及血，血病及水，互相致病；腎失蒸騰氣化，小便失利，使得肌酐、尿素氮、酸性物質毒素等無法排出，蓄于血中，化變濕毒；水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪蓄積體內,不得化解,化變為濕毒、瘀毒、熱毒、痰毒、濁毒，傷害心腎，導致心腎損害。虛實互為因果,形質化變,交錯為患,每因感受誘因自內外發而為病。水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪并不是單獨致病，往往是相互夾雜，相互影響。

4 慢性腎臟病伴心血管疾病的治療

慢性腎臟病伴心血管疾病病因病機較為復雜，導致治療較為困難。屬本虛標實之證,本虛以心、脾、腎虧虛為主，而水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為標。在臨床治療中需辨標本，審虛實，區輕重，辨病辨證相結合。《素問 ·標本病傳論》曰:“病發而有余,本而標之,先治其本,后治其標。” 本病發生因腎臟受損引起，治療當以顧腎為主，兼顧其心。心腎同治，達到心腎相交，疾病可以得到有效緩解。臨床上根據陰陽的偏盛偏衰，病邪的夾雜,采取相應的治療。

4.1 補益心脾腎

慢性腎臟病伴心血管疾病發生發展與心、脾、腎虧虛密切相關。《醫宗必讀》載：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為一身陰陽之根本，若腎陰腎陽虧虛，必將影響臟腑功能，導致心腎不交，脾腎失調。臨床中若腎陰虧虛應以六味地黃丸為主，加枸杞子、覆盆子之品。補腎陽以金匱腎氣丸為主，佐以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿。在臨床中無論腎陰虛、腎陽虛都會適當添加黨參、黃芪之品，助心脾腎氣運、氣行。現代研發現,黃芪不僅對心血管疾病(心力衰竭、冠心病合并心絞痛、心律失常、病態竇房結合征等)有較好的治療效果[6]，還具有保護腎臟，延緩腎纖維化進展，同時具有改善血流動力學、炎癥、營養不良、貧血等作用，延緩慢性腎衰病伴心血管疾病的進展[7]。慢性腎衰病伴心血管疾病，患者臟腑虛損失調，病理產物蓄積，屬于虛實夾雜,若補益不慎，易致邪氣內斂,釀成他患。慢性腎臟病伴心血管疾病畢竟以虛為本，多見臟腑功能虧虛，恢復臟腑的功能，應遵守“治本當緩，治標當急”的治療原則。不僅要祛除病邪，更要顧護正氣。在治療過程中既不能一味補益，也不可單純攻伐，一味補益恐閉門留寇，邪氣潛留，單純攻伐又使臟氣耗損，因此需要攻補共奏，標本兼顧。由于本病病機錯綜復雜，要內外結合治療，才能充分清除體內病邪。

4.2 驅除病邪

慢性腎臟病伴心血管疾病主要的病理產物為水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪。在慢性腎臟病1～2期伴心血管疾病以氣滯、水濕、瘀血為主，此時毒邪并不甚，當以行氣利濕化瘀治之。慢性腎臟病3～4期伴心血管疾病以水濕、氣滯、痰濁、瘀血加重，逐漸釀成濕毒、瘀毒、痰毒，此時以理氣通瘀，化痰祛濕為主。慢性腎臟病5期毒邪彌漫三焦，以解毒泄濁、通腑祛毒、活血利濕。在治療慢性腎臟病伴心血管活血利濕之法需貫穿治療始終。若水濕較重，可采用苓桂術甘湯、真武湯加減。王慧敏等[8]發現真武湯可進一步改善Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征患者心臟及腎臟功能,對心臟及腎臟起到同步保護作用。蔣飛等[9]發現苓桂術甘湯合升降散，可以改善Ⅳ型心腎綜合征心、腎功能，且無明顯不良反應發生。若瘀血較重，可用桃紅四物湯加澤蘭、益母草、丹參飲、補陽還五湯等。桃紅四物湯不僅能有效保護其殘存腎功能,抗腎臟纖維化[10]，還能改善冠心病、心力衰竭患者癥狀，起到保護心臟的作用；若痰濁較重，可用二陳湯加減化痰祛濁。若濁毒較重，當以通腑泄濁，清除毒素。現代醫學發現大黃及其活性成分可以改善殘余腎的高代謝狀態、抑制腎間質纖維化與腎小管萎縮，改善脂質代謝異常,延緩慢性腎臟病的進展[11]。

慢性腎臟病常伴心血管疾病的發生,筆者認為本病的病機為正虛邪伏，正虛是慢性腎衰病伴心血管疾病發病的始因，水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是本病發生發展的重要病理產物。在治療上需標本兼顧，扶正以補脾腎為主，扶正是為了更全面祛除水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪。筆者從正虛邪伏進一步認識了慢性腎衰病伴心血管疾病的病機，一方面拓寬了中醫腎臟、心臟病學理論，另一方面也為中醫治療慢性腎臟病伴心血管疾病提供了新思路和方法。