功能性消化不良肝胃不和證的中醫治療研究進展

陳晨，楊謝安

(陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

功能性消化不良[1](Functional Dyspepsia,FD)又稱消化不良，是指病程持續時間較長且反復發作的無器質性疾病，源于胃、十二指腸。目前FD的診斷采用是最新出版的羅馬Ⅳ診斷標準[2]：1)餐后腹脹感、早飽感、上腹疼痛感或燒灼感(符合上述相對癥狀中的一種或多種)；2)經胃鏡檢查后結果顯示尚無明顯異常或尚無結構性病變來解釋出現的上述癥狀；3)必須達到餐后不適感或上腹部疼痛的診斷標準。據資料調查表明，FD的發病率在普通健康人群中可達到8%～23%[3]。由于FD病理生理機制復雜，病情反復易致患者對治療失去信心，從而失去依從性。目前西醫多采用促胃動力藥與抑酸藥聯合應用治療[4],而中醫治療除了緩解患者的不適癥狀外，還能在一定程度上控制了病情的發展，且后期隨訪中復發率較低，進而減輕患者的經濟負擔，減少心理壓力。

1 功能性消化不良肝胃不和證的理論基礎

目前，FD在西醫方面的病因病機暫無一個統一的標準，但據羅馬Ⅳ診斷標準,可見在本病演變過程中腦腸互動扮演極其重要的角色[5]。中醫學認為，本病基本病機為肝郁氣滯、脾胃功能失調，升降失司，胃氣壅塞。在中醫文獻中并未涉及“功能性消化不良”這一病名，但根據其癥狀、體征、發病機制及發病原因方面，可參照“脹滿”“痞滿”“胃痛”等證。中醫學認為，脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，三者共同協調相互作用以完成飲食物的消化吸收及輸布，若處于長期焦慮、抑郁狀態，則易致三臟功能失調，升降失司，木失條達，肝郁犯胃，胃失和降，進而出現腹脹、痞滿、噯氣等癥狀。《傷寒論》中提及“但滿而不痛者，此為痞”和“心下痞，按之濡”，闡釋了痞的基本概念及以正虛邪陷，升降失調為病因病機。《素問·至真要大論》曰:“太陽之復,厥氣上行,心胃生寒,胸隔不利,心痛痞滿”，表明病位在胃脘，與肝脾息息相關，且涉及腎。臨床上虛實并見較為常見，常與情緒、飲食、起居、氣候等多因素有關，起病慢，發作時輕時重，且反復，纏綿難愈。中醫證型方面主要有肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、寒熱交雜證，且肝胃不和證是臨床上最為常見的類型之一[6-8]。本證大多為情志不舒，肝郁氣滯而影響胃；或飲食損傷胃氣，胃病及肝所致。葉天士曾提及：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。《類證治裁·痞滿》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞。”肝與胃，肝主疏泄而藏血，胃主受納且通降，二者一臟一腑，一升一降。若肝氣橫逆，所犯脾胃，易牽涉胃脘部及兩脅、導致胃脘及胸脅部脹痛、噯氣等癥狀，肝氣失調亦可直接侵犯脾胃。肝屬木，脾胃屬土，木乘土，思則氣結，怒則氣上，若情志不舒，抑郁且易怒，則肝郁氣滯，肝失疏泄，可影響胃的腐熟與受納功能，進而導致肝胃不和，出現胃脘、胸脅部脹痛或竄痛，噯氣呃逆，嘈雜吞酸，食少納減，善太息，易怒急躁，每因情志不暢發作或加重，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數等癥狀。

2 中醫內治法

2.1 中醫辨證施治法

目前治療肝胃不和型FD中應用較為廣泛的代表方劑有柴胡疏肝散、四磨湯、逍遙散等。柴胡疏肝散始見于《景岳全書》，組方為：四逆散以枳殼易枳實，再添加陳皮、川芎、香附而成。該方在臨床治療中應用廣泛，現為疏肝理氣代表方劑之一。方中重用柴胡以突出君藥的疏肝理氣之功；輔藥選用枳殼、香附以輔助柴胡解肝經郁滯，增行氣止痛之效；川芎、白芍佐以和血為主，陳皮理氣健脾，最后再以甘草緩之。羅紅云[9]應用柴胡疏肝散能夠明顯改善FD患者的臨床癥狀。蘇曉玉等[10]在研究中共選用了RCT文獻13篇，且均為隨機篩選，共納入患者1 021例，分治療組和對照組，通過M-H法進行Meta分析后結果顯示柴胡疏肝散治療有效率較明顯，且復發率低。周斌等[11]主張采用四磨湯加減，此方在臨床上取得的療效較為顯著，且普遍得到醫家的認可，其主要成分為柴胡、木香、烏藥、枳殼、茯苓、當歸、白芍等。其生物生理學研究資料表明[12]，四磨湯對胃腸激素的調節作用較多潘立酮的效果更為顯著，其能夠增加患者血清中乙酰膽堿酯酶及P物質的含量，同時降低一氧化氮及膽囊收縮素水平，從而調節患者的胃腸動力。王婷[13]收治52例患者，采用逍遙散加減方治療肝胃不和型FD，疏肝養血、理脾和胃取得了較好的臨床效果。

此外，黃義忠等[14]以胃舒湯(川楝子、枳實、柴胡、旋覆花、白芍、延胡索、白術、香附、焦神曲)作為治療組，對照組設為多潘立酮。結果觀察組的臨床治療總有效率以96.22%高于對照組的83.02%(P<0.05)；且在中醫癥狀積分方面二者對比,治療組更優(P<0.05)。喬媛媛[15]以十味柴赭湯治療FD，臨床研究發現其治療肝胃不和型FD的總有效率76.67%,高于口服枸櫞酸莫沙必利膠囊，且后期的隨訪中復發率較低。張晶晶等[16]主張以消痞寬胃湯治療，能在一定程度上有效的緩解患者的不適癥狀，增加其依從性，便于后期的繼續治療。鐘招梅等[17]以柴枳平肝湯(柴胡、枳殼、青皮、白芍、砂仁、合歡花、川芎、佛手、炙甘草)治療FD，研究結果顯示，治療組能夠更加有效地調節血清5-HT和SS水平。

綜上，運用中醫辨證施治法治療肝胃不和型FD可以在臨床上取得較顯著的療效，在后期的隨訪診療中也發現其復發率也大大降低，有效的改善了患者的癥狀，同時取得了患者的信任，提高其依從性，增加患者對于疾病治療的信心及希望值，便于后期的繼續治療。

2.2 中成藥治療

中成藥極大方便了患者用藥，減輕其經濟負擔，提高其生活質量，且價格便宜、攜帶簡單、服用方便，現已廣泛運用于臨床當中。李軍祥等[18]選用的胃蘇顆粒具有舒肝理氣、和胃止痛之功,由陳皮、雞內金、佛手、香附、枳殼、紫蘇梗、檳榔等藥物組成，適用于肝胃不和證或肝氣郁結證。續彥青[19]采用具有疏肝理氣、和胃止痛效果的氣滯胃痛顆粒(柴胡、延胡索、枳殼、香附、白芍、炙甘草)治療FD，結果比多潘立酮更安全、有效，可在一定程度上縮短病程，臨床癥狀明顯改善，值得推廣。曾小燕[20]以四磨湯口服液為治療組，口服多潘立酮為對照組，結果觀察組治療后的總有效率為95.7%，顯著高于對照組(P<0.05)。陳麗[21]研究肝胃不和型FD對胃腸動力及胃排空率的影響，選用的十三味和中丸由陳皮、厚樸、廣藿香、蒼術、清半夏、白術、青皮、砂仁等藥物組成，以多潘立酮為對照組，十三味和中丸為治療組，結果治療組的總有效率為94.74%，顯著高于對照組(P<0.05)，同時，在胃排空率的研究方面，治療組優于對照組，且不良反應的發生率相對更低。可見十三味和中丸可降低胃排空率，改善胃腸動力，具有顯著的臨床效果，有較高的應用價值。張風賓等[22]經臨床研究發現枳術寬中膠囊可使血清中胃動素(MTL)的濃度升高，可能使患者獲得更高的治療效果。

3 中醫外治法

3.1 針灸治療

針灸法則為虛則補之，實則瀉之,故實證宜采用瀉法，選取足陽明胃經、足厥陰肝經腧穴。一般選用規格為1.5寸的毫針施以針刺內關、足三里、中脘、陽陵泉等穴。虛證宜采用補法，選取足太陰脾經、足陽明胃經腧穴，亦可用上述規格的的毫針施以針刺足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴。在臨床治療中，任俊等[23]以針刺中脘、足三里、內關、太沖、天樞等穴，在臨床治療中取得較為顯著的療效。周利等[24]運用辨證選穴法，取雙側足三里、內關、中脘、天樞，若患者出現肝郁氣滯，則配伍肝經腧穴太沖與期門以疏肝理氣，可有效改善患者胃腸道功能，提高生活質量。王成偉等[25]通過臨床研究發現，在服用胃動力藥物鹽酸伊托必利片(為力蘇)、抑酸藥物埃索美拉唑片(耐信)、調節腸道菌群(枯草桿菌二聯活菌膠囊)的基礎上選取足三里、內關、中脘、太沖、肝俞、膽俞等穴，并取清艾條2支點燃于中脘加用溫和懸灸5～10 min。治療4周后，與治療前比較有明顯改善(P<0.05)，同時，在后期6個月的隨訪中，患者到門診復診治療的例數及平均就診次數較治療前明顯減少，表明針灸治療能夠在一定程度上有效地緩解患者的不適癥狀。李欣航等[26]將門診所采集到的患者隨機平均分為兩組，俞募配穴組及郄會配穴組，俞募配穴組選取中脘、胃俞二穴，郄會配穴組選取梁丘、中脘二穴，兩組均以毫針針刺治療。結果顯示,俞募配穴組總有效率為87.5%，顯著高于郄會配穴組(P<0.05)，同時，治療后俞募配穴組的漢密爾頓抑郁量表積分較治療前均有改善(P<0.05)，且較郄會配穴組的改善更為顯著(P<0.05);在后期隨訪中，兩組的復發率也較前顯著降低，俞募配穴組較郄會配穴組更為顯著(P<0.05),表明俞募配穴法可有效的治療本病，在緩解患者的不適癥狀、降低抑郁評分以及后期隨訪中降低復發率方面具有一定的治療意義。

3.2 推拿按摩

推拿按摩作為常用外治法的一種，主要依靠手法外力作用于胃腸的機械力，同時可降低或避免內治法的副作用，若結合點按穴位法則可取得較顯著的臨床療效。紀松林[27]以腹部按摩為治療組，順時針按摩足三里、中脘、天樞等穴；對照組口服西藥多潘立酮及雷尼替丁。結果治療后治療組臨床治療效果顯著高于對照組(P<0.05)，表明推拿按摩法安全、有效，同時副作用也較內服西藥小，值得臨床推廣。侯秋科等[28]借助外力順時針點按及按揉肝、膽、脾、胃各俞穴為治療組、口服西藥莫沙必利為對照組，結果治療組的臨床效果較對照組更顯著(P<0.05)，此法安全、有效，值得推廣與借鑒。張黨升等[29]以腹部推拿法順時針揉腹及胃脘部，借助外力點按中脘、天樞、章門、足三里、氣海、關元等穴；對照組口服西藥多潘立酮、雷尼替丁。結果顯示,治療組總有效率為97.1%顯著高于對照組(P<0.05),可見腹部按摩推拿法對肝胃不和型FD，起效迅速、臨床療效持久，值得推廣治療。房緯等[30]在以針灸為基礎的治療上加以胡氏腹部推拿法，結果治療組的總有效率顯著優于對照組(P<0.05),表明腹部推拿法結合針灸治療能夠有效地治療本病。李啟科[31]在對照組口服多潘立酮基礎上加腹部推拿與穴位埋線。腹部推拿法是借助外力加以點按天樞、氣海、上脘、中脘、關元等穴，而后以神闕為中心，順時針揉腹；穴位埋線采用的是羊腸線，選取足三里、中脘、天樞、肝俞、脾俞等穴位。結果顯示,治療組的治療效果顯著高于對照組，腹部推拿及穴位埋線在促進胃腸動力的同時亦可刺激胃腸中血流循環，是臨床中可取的有效治療方法。

4 心理療法

近年來，心理因素在肝胃不和型FD的治療方案中所占比重呈逐漸上升的趨勢，臨床上也越來越受到重視。因此，對于FD患者來說，不僅僅需要依靠藥物治療，心理治療也是治療中不可或缺的一部分。FD患者大多數都會伴有焦慮、抑郁或情緒不穩定且難以控制的情況，如果能在傳統治療方法的基礎上輔以心理治療，則會大大提升本病的痊愈值，取得更好的療效。現代醫學認為，對精神心理因素最敏感的靶器官是胃腸道,精神情緒的異常可直接造成腸胃功能失調。若情緒發生變化,易導致交感神經異常興奮、胃黏膜血管收縮、胃腺體分泌減少,進而出現胃脘部不適、嘔吐、不欲飲食或早飽等癥狀,提示情緒功能障礙與FD發病關系密切。《中國消化不良的診斷指南》提出：FD患者約有50%以上均患有心理障礙性精神類疾病[32-33]。心主神明，肝主謀略，肝疏泄不足則抑郁，肝疏泄太過則易怒，故情緒失常則影響心與肝的功能。研究表明，不良情緒引發的肝胃不和型FD與肝胃不和證在病因病機及臨床癥狀類似[34]。亦有研究表明，在患者數量中，女性心理障礙方面較男性高[35]，與心理障礙的共同發病可達42%～61%[36]。因肝胃不和證在臨床多見，且患者大多伴焦慮抑郁，運用疏肝和胃法可以通過干預腦腸軸中腦腸肽的表達，達到治療FD的作用[37-39]。心理治療方面，可在患者服用中藥的基礎上，使其處于一個較為放松的狀態，同時要求患者要正確認識病情及其發展，遠離對病情的誤解區域，亦可采用李忠瑩[40]的簡快療法，此法避免了傳統的心理療法，能夠使心理輔導的工作者能夠簡快且省力的找到患者的心理障礙點，幫助患者能夠得到更快且更為準確的心理輔導，從而提升患者的自信心，增加患者的依從性，進一步改善患者癥狀，減輕其經濟負擔。鄒衛兵等[41]運用中藥為主，結合心理疏導法為輔進行治療，對照組以口服西藥多潘立酮、雷貝拉唑治療；治療組以柴胡疏肝散加心理疏導法治療，心理疏導法可采用放松訓練、簡快認知療法。治療前后通過抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)的評分對比兩組的臨床療效。結果顯示,患者的焦慮、抑郁等癥狀評分均較治療前顯著下降(P<0.05)，且治療組的下降范圍優于對照組，提示在中醫內治法的基礎上結合心理疏導法可有效地緩解患者的不適癥狀，標本兼治，安全有效，值得推廣。

5 結語

中醫學將肝胃不和型功能性消化不良歸屬為“脹滿”“痞滿”“胃痛”等范疇，《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也”，而憂思惱怒導致肝失疏泄、胃氣阻滯，進而導致肝胃不和，不通則痛，易引發脘脅脹悶疼痛，噯氣，嘈雜吞酸，不欲飲食，急躁易怒，善太息，每因情志不暢發作或加重，舌紅苔薄黃，脈弦數。其治療原則宜以疏肝理氣、降氣和胃為法。

可見其優點為,1)運用中醫辨證法治療較純西醫藥治療效果更勝一籌；2)毒副作用相對較小，緩解患者的不適癥狀，減輕患者心理壓力及經濟負擔；3)經隨訪后發現復發幾率較小，在肝胃不和型FD的治療方面有廣闊的發展前景及空間。但存在以下缺點：1)大多數研究仍只停留在臨床觀察上，缺乏進一步的研究，導致在肝胃不和型FD病因病機的研究上有所匱乏；2)雖有大量的文獻顯示其發病機制與心理因素有關，但深入研究的少之又少，且缺乏中醫學的整體觀念；3)缺乏統一的診療方法。

綜上所述，中醫在治療肝胃不和型功能性消化不良方面取得的效果較為顯著，但同時也具有局限性，宜進一步改善缺點，以中醫內治法為主，中醫外治法與心理療法為輔，三者相結合進行治療。因此，在后續的研究與治療中，應更加積極地投身于臨床建設，增加患者接受治療后的隨訪量，結合臨床癥狀，進一步探究肝胃不和型FD的病因病機，爭取在其治療方面取得更大的進步。