“筋骨并重”手法在膝骨關節炎治療中的應用

蘇志濤，陳采益

(福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122)

骨關節炎(Osteoarthritis,OA)最常累及膝關節，隨著現代生活水平的提高和人口老齡化的加重，膝骨關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)發病率呈逐年上升的趨勢，一旦發生便會嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會造成巨大的經濟負擔，預計到2020年將成為第四大致殘性疾病，癥狀型KOA還會增加心血管事件的發生率及全因死亡率。目前根據KOA不同病變程度主要有基礎治療、藥物治療和手術治療[1-2]等手段。藥物治療往往只是對癥治療，手術治療則是晚期的補救措施，兩者都有其局限性和不足，比如并發癥多、療效不確定、患者接受度不同等[3]。近年來研究表明，推拿手法治療KOA療效確切，安全性高，故本文對在“筋骨并重”指導下手法治療KOA的研究進展作一綜述，以為臨床進一步研究提供參考。

1 膝骨關節炎的病因病機及特點

中醫學認為,膝骨關節炎屬于“痹證”范疇。艾健等[4]認為,KOA在病理上，“經筋”在外，“骨”在內，“經筋”先受邪，再及膝“骨”，即“先有筋瘀，再有骨痹”。治療從病理出發，提出“筋骨失衡，以筋為先”，“經筋”為手法治療的主要部位。陳福林[5]提出“筋骨同治，尤重治筋”，認為病同在“筋骨”，但是以“筋病”為主，因而手法適用于“筋病”的治療，所以“尤重治筋”，通過“治筋”恢復“筋主司一身之運動”，發揮“筋束骨，肉養骨”的生理功能，最終達到恢復患者運動功能的目的。何天祥[6]提出“筋骨同病，膝關節為宗筋所聚”，認為病機本質為“筋骨同病”，但“膝關節為宗筋所聚”，以辨“筋”論治為主，治療上“筋骨同治，尤重治筋”。嚴雋陶[7]認為本病發于膝離不開“筋骨”，先有“筋痹”，后有“骨痹”，兩者互為因果，手法治療應“從筋論治”“辨病辨筋施治”。正如《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”，說明風、寒、濕邪客于膝部經筋，使筋脈收引攣急，從而氣血凝滯，閉塞不通，發為膝痹；《靈樞·百病始生》有“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑”，說明雖然該病病位在筋亦在骨，但是早期的病機關鍵在于筋不能束骨，骨失其所束，機關不利，引起膝關節功能障礙，繼發局部骨的病變；晚期骨病反作用于筋，使筋失其所附，導致“筋骨同病”。

2 “筋骨并重”的理論基礎

2.1 “筋”與“骨”

經筋是經絡系統的組成部分，是十二經脈之氣分布輸布筋肉骨節的體系，《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府”，說明膝關節與經筋理論關系密切。

筋泛指運動系統的軟組織及其附屬物，包括肌肉，肌腱，筋膜等非骨性結構。《素問·五臟生成》曰：“諸筋者皆屬于節”;《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利機關也”。說明筋聯結在骨關節上，帶動其進行活動。“肝主筋”，筋又通過經絡與肝相聯系，“肝藏血，為罷極之本”，筋受到肝血的濡養而發揮其生理功能。

骨指四肢和軀干的骨組織，《靈樞·經脈》曰：“骨為干”，說明骨構成人體的支架，是整個運動系統的主干。骨又屬奇恒之腑，“腎主骨生髓”，骨也通過經絡與腎相聯系，“腎藏精”，骨受到腎精的充養而發揮其生理功能。

筋束骨，骨張筋。《說文解字》云：“筋，肉之力也”;《靈樞·經脈》曰：“筋為剛”，說明“筋”為動，“骨”為靜，“筋骨”之間維持著生物力學上的動靜力平衡。當內外界因素打破這種平衡時會出現“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態[8]，其中“筋出槽”是指筋的形態結構、空間位置或功能狀態發生異常改變，可表現為筋強、筋歪、筋粗、筋弛、筋縱、筋攣、筋縮等；骨錯縫是指骨關節正常的間隙或相對位置發生細微的異常改變，并引起關節活動范圍受限。筋的損傷性筋攣可使骨關節處于交鎖位置或錯位，骨關節錯位也可改變筋的正常生理位置而使筋受損傷，此即“筋骨同病”。

因此膝關節經筋的病變引起膝關節筋骨力學失衡，導致負重力線異常[9]，在異常應力負荷下的關節軟骨磨損加重而退變，發為KOA。

2.2 “筋骨并重”

清代吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中說“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”，首次提出手法復位中“筋骨并重”的理念[10]。近代我國著名骨傷科名家方先之、尚天裕等總結前人經驗，在其編著的《中西醫結合治療骨折》一書中正式提出“筋骨并重”“動靜結合”“內外兼治”“醫患合作”四大治療原則[11]。

KOA的手法治療中“筋骨并重”主要體現在針對病因病機分為“理筋”手法和“整骨”手法。“理筋”是指用手法疏理和放松膝關節周圍的軟組織，包括放松類手法如滾法、揉法、拿捏法、彈撥法和點穴手法；“整骨”是指在關節生理活動范圍內對脛股、髕股關節進行被動運動和微調的手法，包括拔伸牽引、屈伸膝關節和推提髕骨等。手法套路是把兩者結合起來辨證施法，由此形成了各學者不同的手法特點。

3 “筋骨并重”手法治療膝骨關節炎的機理研究

3.1 中醫方面

《醫宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》闡釋手法治療機制為：“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫”。經絡“內屬于臟腑，外絡于肢節”，其通達表里，貫穿上下，將人體所有組織器官、四肢百骸聯結成一個統一的整體,是人體全身氣血運行的通路，具有“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節”的作用[12]。“理筋”手法作用于膝周經筋，松解軟組織黏連和痙攣，達到活血散瘀、消腫止痛的目的，“整骨”手法理順筋絡，整復關節錯位，通利關節，二者相結合來疏通經絡，運行氣血濡養筋骨和肝腎，因“腎主骨”“肝主筋”，筋骨是肝腎的外合，肝血、腎精得到充養，則筋骨強勁，所以手法通過經筋-經絡-臟腑，調和氣血運行，濡養筋骨，使“骨正筋柔”。

3.2 西醫方面

其一，“理筋”手法促進了膝關節局部組織的血液循環，改善組織新陳代謝及修復，可加快炎性物質吸收，減輕炎癥反應[13]，有助于關節功能的恢復或改善，避免了后期肌萎縮和肌無力；其二，“整骨”手法對脛股、髕股關節進行活動和調整，使關節面更加吻合，增加了關節間隙，降低關節內壓力，緩解了半月板和軟骨的受壓，有利于滑液向關節軟骨擴散，增強關節軟骨的代謝能力，促進軟骨組織再生[14-15]。其三， KOA患者出現的骨質增生和關節軟骨的退變是基于生物力學改變引起膝關節的負重力線發生異常，使得關節面受力不均勻作用下的結果[16-21]。“理筋”手法疏理和放松膝關節周圍的軟組織，松解黏連，解除痙攣，調整肌肉張力，配合牽引、屈伸等“整骨”手法，調整骨關節之間的關系，重建正常力學關系，趨向恢復正常解剖關系和動靜力平衡，使膝關節恢復正常的負重力線，延緩關節軟骨的退變。

4 “筋骨并重”手法在膝骨關節炎臨床治療中的應用

4.1 放松手法

郭劍華[22]以四指滾法放松股四頭肌、內收肌群、髂脛束、內外側副韌帶、腘繩肌、小腿部肌肉等膝周軟組織，掌根掃揉髕骨及髕四周的血海、梁丘、內外膝眼處，雙手掌搓揉膝關節內外側，以發熱為度；手指揉捏、彈撥髕骨邊緣和膝內外側副韌帶處的條索結節。溫建民[23]彈撥、刮揉股外側肌外側頭、股骨內髁結節、關節間隙、脂肪墊外緣、膝關節周圍痛性筋結，并用手指自上而下撥小腿腓腸肌和小腿前側脛腓骨之間。何天祥[6]使用揉、撥法自上而下重點放松股四頭肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌、腘繩肌。韓清民[24]彈撥膝周及股四頭肌、闊筋膜張肌、腘繩肌經筋病變結節，并對股四頭肌和腘繩肌進行揉及拿捏。陳福林[25]施以推揉、彈撥法放松和松解髕骨兩側支持帶緊張攣縮所致的條索或筋結。孫呈祥[26]于患肢髂前上棘至踝部用按拿法，患膝周圍用滾法，腓腸肌外側用捻、分、抖法。李彥民[27]用大魚際揉膝關節前側方，一指禪推雙膝眼、股四頭肌肌腱附著點及痛點，手背滾膝關節后側方。平樂正骨學派[28-29]采用拿法順著經絡的方向放松股四頭肌。

4.2 點穴手法

循經取穴：郭劍華[22]取內外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、曲泉、陰谷、足三里、委中和委陽穴。何天祥[6]取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、足三里和委中等穴。嚴雋陶[7]取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陰陵泉、足三里、委中和委陽。孫呈祥[26]取內外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、足三里、三陰交、髀關和伏兔。韓清民[24]取膝眼、犢鼻、血海、梁丘和陽陵泉。李彥民[27]取雙膝眼、委中和承山。平樂正骨學派[28-29]取內外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、伏兔和膝關。陳福林[25]取血海、委中為主,以痛為腧：取阿是穴(或病變陽性反應點)。

4.3 整骨手法

郭劍華[22]以五指固定髕骨依次向上、下、左、右推動15～20次，掌心輕壓髕骨在髕股關節面摩擦作左右及環形揉動15～20次，再以五指固定后向上提動脫離髕股關節面5～10次；握住足踝部牽拉膝關節0.5 min后屈曲，重復3～5次，屈曲幅度逐漸加大到最大限度。溫建民[23]使用刮髕法：以拇、示指和中指鉗住髕骨兩側上下滑動，迫使髕股關節脫離接觸；推髕法：一手握踝，一手握膝且拇指壓于髕骨上緣，其余手指在下緣，伸膝時拇指分別將髕骨由正、外、內上方往正、內、外下方推，重復3次，共約2 min；鎮定法：患者俯臥位作跟臀位被動屈膝，患者仰臥位作壓膝被動伸膝，屈伸幅度每次逐漸增加到最大限度后作鎮定(固定不動1 min，放松，再重復)。韓清民[24]也作跟臀位被動屈膝，逐漸加大角度，屈膝加壓10次，并用拇指按于髕腱周圍向水平方向推動髕骨。孫呈祥[26]兩手從前方環抱膝關節下部，兩拇指推髕上下活動，余指托抱小腿作被動屈伸膝關節，共6次。何天祥[6]在牽引膝關節1周后，使用被動牽抖屈伸膝關節和膝關節過伸加壓手法。李彥民[27]握住患者足踝部，緩慢、穩健、有節奏地被動屈伸膝關節。平樂正骨學派[28-29]先動態拔伸膝關節，維持1 min，重量約6 kg，再將自己與患膝同側的前臂墊于腘窩，在牽拉下極度屈膝，并用五指提拉髕骨3～5次。

4.4 再放松手法

郭劍華[22]以雙手指交叉環抱患膝，雙掌相對用力揉捏2～3 min，雙掌再分別搓揉大腿兩側、膝關節、小腿兩側肌肉1～2 min。溫建民[23]分別握空拳和實拳擊打大腿前、后側、小腿后側機群各20～30下，再以示、中、環三指并攏叩擊上述部位的肌肉起止點各20下，共約3 min。陳福林[25]最后在膝部采用揉擦、拍打、震顫、搖晃手法使局部發熱。

5 討論

在以往手法治療KOA的研究中，大多只是經驗的總結和療效的闡述，作用機制零散和混亂，也沒有相應的理論支撐，而且往往只使用放松類手法于軟組織，沒有把骨關節也納入治療。在“筋骨并重”指導下認為KOA患者“筋骨同病”，所以使用“理筋”手法松解黏連、解除痙攣，“整骨”手法理順筋絡、通利關節，兩種手法配合使用能改善癥狀、營養軟骨、重建力線、延緩關節退變，而且手法種類多樣，適合制定個性化的治療方案，患者易于接受，無副作用，還可辨證配合針灸、中藥，提高臨床療效，充分發揮中醫藥簡便價廉的優勢，值得在臨床上推廣使用。

手法治療KOA雖然有一定臨床效果，但是學術思想、手法特點百家爭鳴，難以形成統一的、規范化的、可重復性的治療方案，而且亟需開展大樣本、高質量的循證醫學研究進一步驗證。