《內外傷辨惑論》風藥應用新探

上海中醫藥大學(上海，201203)

王春穎 葉 進

李東垣，名杲，是金元四大家之一。他師從張元素，在繼承和發揚老師理論的基礎上，結合臨床實踐，形成了較為完整的風藥理論體系，并創制了很多以風藥為主的方劑，廣泛應用于外感病和內傷病。有學者統計，在其324首自制方中，升麻、柴胡兩藥出現160余次[1]，佐證其方藥組成中以善用風藥為特色。本文選擇《內外傷辨惑論》中具體方藥，旁征《脾胃論》，對其風藥應用作一新探。

風藥概念

風藥之名首見于東垣著作，但并非東垣首創，乃遵其師張元素的思想。張元素在《醫學啟源》中論述到“羌活，氣微溫，味甘苦，治肢節疼痛，手足太陽經風藥也”[2]，這是“風藥”一詞的最早出處[3]。張元素認為“藥有氣味厚薄，升降浮沉，補瀉主治之法，各個不同”。他將藥物性能根據五運六氣學說分析歸納為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類[4]。《湯液本草》指出：“風升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸苦咸平是也。”[5]“風升生”一類收載有防風、羌活、獨活、柴胡、升麻等20味，以上藥味，味薄氣輕，發散上升，主要包括現代藥物分類法中的發散解表藥，但又不完全局限于這類藥，比如川芎、獨活等就是例證。

風藥作為中醫學一個富有一定理論信息、能夠用于指導臨床的概念而被后世學習研究是始于李東垣[6]。東垣將幫助升發春夏之氣，行春升、夏長之令的藥稱為風藥。

風藥功效及應用

1.開郁

同氣相求，升發肝膽 風主動，其性升散，借風藥疏散之性，疏理肝氣，乃同氣相求之意。肝為風木之臟，脾為濕土之臟，若脾胃虛損，肝木失于疏瀉而郁閉，則肝木妄行，易克脾土，影響脾胃的生化功能，出現一系列的肝脾同病之癥。東垣遵《內經》“木郁者達之”之理，以風治之。《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“肝木妄行，胸脅滿痛，口苦、口干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉……柴胡、防風、芍藥、肉桂、羌活、獨活、黃柏、升麻、豬苓、藁本、川芎……。”所用風藥之多，其意自明。

東垣用風藥治療肝逆犯脾之證，其理有三：一者，風藥主升，能上行升發肝氣；二者，風藥主散，能疏通暢達肝氣；三者，風能瀉木，以抑制肝氣之橫逆。這是一般的疏肝解郁之品所不能及的。東垣認為脾之“清氣”、“清陽”與肝膽升發之氣有密切關系。《內外傷辨惑論》曰：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽甲膽，手少陽元氣始發生長，萬化之別名也。”又說：“胃氣、谷氣、元氣、肝膽上升之氣，一也，異名雖多，正是胃氣上升者也。”這里把胃氣和肝膽之氣聯系起來，因為“春之升氣”是肝膽功能的體現。《脾胃論》亦云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升則余臟從之，不升，飧瀉、腸澼不一而起矣。”他認為脾胃的升清降濁與否，取決于膽的疏達與否。而膽的疏達，可運用風藥的升提疏散來實現，這與運用理氣藥(如木香、陳皮)疏肝不盡相同。比較而言，純理氣藥只疏不升，而風藥疏肝，更強調以風藥的升發作用啟發肝膽的春升作用，而這正是肝膽功能的根本所在。

暢通三焦，發散郁火 脾以升為健，胃以降為和。若脾之清氣不升，則陽氣郁遏日久化熱生火；若胃之濁陰不降，則濕濁流注于中焦，濕濁相干，濕熱蘊結而致陰火上沖。東垣遵《內經》“火郁發之”之理，立升陽散火法，創制升陽散火湯，治療脾胃陽氣受抑的諸臟火郁證。該方采用柴胡發少陽之火，升麻、葛根發陽明之火，羌活發太陽之火，獨活發少陰之火，就能起到諸風藥暢通三焦、發越郁熱之效。

2.行經

行經以引經 風藥辛散上升，引藥上行，可治療頭痛。東垣將頭痛分為內傷、外感兩大類。其分經用藥方法對后世影響頗深。《蘭室秘藏·頭痛門》云：“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言之也，高巔之上，惟風可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。”并根據其經所在三陰三陽之異，而分別選用其本經藥治之，效如神。太陽頭痛，以川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經頭痛，以柴胡、黃芩為主；陽明經頭痛，以升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰經頭痛，以蒼術、半夏、南星為主；少陰頭痛，以麻黃、附子、細辛為主；厥陰頭痛，以吳茱萸為主。所創方劑清空膏、川芎散、白芷散、碧云散等多以川芎、柴胡、白芷、細辛為主藥，以引藥上行，直達病所。綜觀《東垣先生試效方·頭痛門》在本節所列治療頭痛14方中，川芎所用次數最多，共6次，蓋川芎為療頭痛之圣藥也。《主治秘要》云：“性溫，味辛苦，氣厚味薄，浮而升，陽也。其用有四：少陽引經一也；諸頭痛二也；助清陽之氣三也；去濕氣在頭四也。”

不特頭痛，其他目疾、眼疾、鼻疾等頭面諸疾，均可適用風藥。如面疾用白芷，鼻疾用荊芥穗，耳疾用細辛，目疾用蟬蛻等，常可獲效。

行經以通經 東垣重視脾胃升發以滋養元氣，認為“元氣之充足皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”，用風藥以助經血通暢，陽氣暢達。如“諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上處于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分而令走九竅也”。又如補中益氣湯四時用藥加減法中說“耳鳴，目黃，頰頜腫，頸肩肘臂后廉痛，面赤，脈洪大者，以羌活、防風、藁本、甘草通其經血”。

3.勝濕

東垣使用風藥除濕，究其因有以下幾點：其一，脾主濕，濕邪為患，主要在于脾胃陽氣不升，水濕之邪下流所致；其二，濕為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣，阻塞氣機，使陽氣不得伸展，致水濕運行不暢，而成濕邪阻滯之疾；其三，東垣認為滲利之品，多為陰藥，“皆行陰道而瀉陽道”，故易損傷脾胃之陽氣，即“復益其陰而重竭其陽”，而升陽風藥大都氣味辛溫，具升發清陽、舒展經脈之氣的作用。

東垣升陽除濕，并不專為一病設法，具有廣泛的適應性。除治療泄瀉以外，在治療婦科血崩、帶下病上也有很大的作用。因為經帶亦屬濕之類，皆清氣不升而作也，正合益胃助清氣上行為法。東垣所創治療崩漏、帶下的調經升陽除濕湯、柴胡調經湯、升陽舉經湯、全生活血湯等，均以柴胡、升麻、羌活、獨活、防風、藁本、蒼術等為主。當然婦人畢竟有其特點，因此在崩止之后注意用參、歸、芪之類以補其不足。這里注意的一點是此處用風藥，都是多味同用，分量輕而味數多。

對于濕邪停留于肢體經絡而導致的諸多病癥，東垣也善用風藥治療，因風藥既能升陽除濕，亦能通絡，走而不守，祛除各種痹證、痿證等肢體疼痛證。如羌活勝濕湯、除風濕羌活湯等代表方劑，用多味風藥，羌活、防風、川芎、藁本等。

風藥配伍舉例

1.燥濕藥

“風能勝濕”，東垣常將風藥與燥濕藥相配。方式有三：一為風藥小于除濕藥量，如升陽除濕防風湯，體現了直接除濕為主，佐以升陽勝濕的配伍，專治腸下血；二為風藥等于除濕藥量，如升陽除濕湯，有“自下而上引而去之”勝濕協同作用，專治脾虛腸鳴泄瀉；三為風藥大于除濕藥量，如調經升陽除濕湯，取風藥勝濕，變通權宜治婦人月事不調。

2.苦寒藥

配用苦寒牽制風藥燥性，脾胃虛弱，則“大忌苦寒之藥損其脾胃”，但陰火過盛，不僅有消耗元氣、灼傷腎陰之慮，且可使肝膽之氣更為郁結。故稍佐黃柏、黃連、知母等苦寒之品，既可“降其陰火，以救腎水”，又可通過清瀉肝膽壅遏之熱，而使肝郁易于開透疏解，故東垣有“以小苦通之”的說法。此外，苦寒藥有降逆抑氣之能，可防止風藥升散過猛，反而導致下焦郁熱沖激上逆，更加耗傷元氣。而風藥辛散走竄之性，亦可防止因苦寒藥性沉降陰凝而加重脾虛氣郁之勢。苦辛合用，相制為用，即可起到透瀉陰火、疏利肝膽的作用。東垣對苦寒藥物，常“以火酒二制為之使”，并強調“若分兩，則臨病斟酌，不可久服，恐助陽氣而為害也”，“須用發散寒氣辛溫之劑多，黃柏少也”。說明苦寒瀉火只能為輔，且屬于權宜之計，不可久持。如補脾胃瀉陰火升陽湯，治飲食勞倦，損傷脾胃，陽氣下陷，陰火上乘。方中重用柴胡為主，以羌活、升麻為輔，升舉下陷之陽氣；佐以人參、黃芪、蒼術、炙草補益脾胃之元氣；使以苦寒之黃芩、黃連及甘寒之石膏，降瀉陰火。

3.補益藥

東垣除配用苦寒藥以制約風藥之燥性外，因風藥走散之性，有不利于元氣虛衰的一面，所謂“諸風藥損人元氣而益其病”，故東垣特別指出“今所立方中，有辛甘溫藥，非獨用也”，必須與黃芪、人參等益氣藥物相配合，“不可令臣(藥)過于君(藥)”。

運用風藥注意事項

1.固護正氣

東垣運用祛風藥的同時特別注意照顧身體正氣情況。因風藥辛散走竄，多用易傷元氣，所以應用時十分審慎。一般疾病早期，正氣尚存，邪氣較甚，驅邪為主，故此時風藥可適情、及早、多味、足量運用，以取其調暢氣機、升陽、除濕、祛風之功。到了疾病的中晚期，正氣多虛，此時運用風藥則尤當注意，應單味、少量，如東垣所言“少佑之”，取其升陽、勝濕、發火之功。

2.靈活組合

李東垣所用風藥在味數與用量方面，具有一定的規律。凡用以升散祛風、發越郁火、升清勝濕者,每每多味風藥同用，并用量要稍大些。如治頭風痛的川芎散就是升、柴、羌、防、蒿同用，升陽達頂祛風。又如治瀉泄無度的升陽除濕湯也是升、柴、羌、防、蒼術同用，以升陽勝濕。如此數味，雖分走各經，但能起到協力達郁的作用。倘若為升發膽氣、益氣升陽而設,則不僅風藥所用味數較少，而且用量也小些。如枳術丸中只用荷葉一味，補中益氣湯中只用升、柴二味，特別是通幽湯、安胃湯等只配用升麻一味，都體現了這種法度。所謂“脾胃不足之證，須少用升麻……更少加柴胡”，這樣才能起到入經專一，使膽氣升發，脾胃清氣上升的作用。

簡而言之，東垣創制補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯、補中益氣湯等許多方劑，大多都是以辛散與甘溫相配而益氣解郁、宣通上焦，辛散與苦寒相佐以透達郁熱、疏利下焦。用藥雖多，但配伍妥當，法度井然，“君臣有序，相與宜攝”，共奏補虛瀉實、相輔相成之效。

3.中病即止

因風藥之性多辛香溫燥，故東垣在動用風藥時強調在服用后，一旦中病，即勿過劑，蓋“諸風之藥損人元氣而益其病故也”，切不可偏執。

風藥具有開郁、行經、勝濕等功效，李東垣臨證中廣泛而靈活的運用風藥，常與燥濕藥、苦寒藥、補益藥相配伍。但并非無原則的亂用、濫用，要時時注意固護正氣，根據病人病情、四時氣候、地理環境等實際情況靈活組合風藥的味數與用量，且要中病即止，切勿過劑。