田旭東從“痰氣相關”分期論治胃食管反流病經驗※

●陳振東 田旭東

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是以燒心和反流為常見典型癥狀，胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為不典型癥狀，并可伴隨包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等食管外癥狀的消化內科常見疾病[1]。本病屬中醫“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，病機總屬胃失和降，胃氣上逆。導師田旭東主任醫師運用“痰氣相關”理論，在本病的診治上有獨到見解和較好的臨床療效，分享如下。

1 痰氣相關理論及其發病機制

中醫理論認為，脾為生痰之源，痰的生成與脾胃氣虛有密切關系，《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”脾胃氣虛，若脾失健運，土不制水，則水濕內停，聚而成痰[2]。同時，氣機失調導致津液的輸布失常、排泄障礙，以致津液在體內停留，從而內生痰濁[3]。痰飲停滯，阻滯經脈腠理，使經氣不利，而致氣機上逆。故古代醫家認為痰氣之間關系密切，相互影響。導師通過多年臨證，并結合胃食管反流病病因、癥狀、治療等，將“痰氣相關”理論運用于本病的治療，認為本病初期多為外邪侵犯胃腑，致胃氣上逆；或飲食失常，郁而化熱，邪熱挾酸隨胃氣上逆[4]；或情志不遂，肝氣郁結，化火生酸，肝膽邪熱犯胃，病在氣分，病機屬邪實氣逆，病性以標實為主。如《素問·宣明五氣》云：“胃為氣逆為噦。”《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《靈樞·四時氣》言：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”故初期臨床癥狀多以燒心、反酸、口苦咽干、胸骨及胃脘灼痛、煩躁易怒為主，舌紅苔黃膩，脈數弦滑。病至中期，脾失健運，痰飲形成，痰氣互結于胸膈、咽喉，發為“梅核氣”“嘈雜”“胸痹”等，病在表里之間，病機屬痰氣互結，病性以本虛標實為主。中期患者臨床癥狀以咽喉不適、噯氣、嘈雜為主，可伴有不明顯的反酸、燒心，舌紅苔白滑，脈弦滑。后期則脾胃兩虛，與初期邪實氣逆不同，后期多為胃陰虧虛致虛火上逆，脾虛不運致陰火上逆，病機屬氣虛而逆，病性以本虛為主。故臨床癥狀多見呃逆聲低、噯氣頻繁，少見反酸燒心癥狀，舌淡苔白，脈沉細。因此其發病及發展，痰與氣的關系始終貫穿其中，即氣病而痰生，痰阻而氣逆。痰飲生成及痰氣互阻均和脾胃之氣有密切關聯，同時脾胃氣機乃一身之樞機，脾胃虛弱則正不勝邪故而發為本病[5]，故脾胃之氣由盛轉衰是本病病機變化的實質。

2 病證結合，明確診斷；隨證選方，分期論治

導師認為，臨床診斷要以中醫診斷和辨證為主，但亦不能不重視西醫的診斷與輔助檢查。通過多年臨證，其認為現代研究對胃食管反流病反流物性質的監測可以作為中醫辨證分型分期的參考依據之一[6]，如反流物性質為酸性者，多為胃液、胃蛋白酶，與初期濕熱邪實相吻合；反流物性質為中性或堿性者，與中期痰氣交阻相對應；反流物為氣體時，辨證多為后期脾胃虛弱。現有研究將質子泵抑制劑服用8周后仍未改善者稱為難治性GERD，患者往往輾轉求醫不效，病程較長。難治性GERD是逐漸多見的疑難病證，其反流物常為堿性、氣體等[7]，導師認為久病則正氣已虛，辨證多為痰氣互結、脾胃虛弱之證。故臨床診斷及辨證須參考病程、反流物性質等，將辨病辨證統一起來，中西醫參合，以達到辨證與分期有機結合，更好地選方用藥的目的。導師認為，初期謹遵“實則瀉之，熱則寒之，寒則熱之”的治療原則，治法多為清肝膽濕熱，降胃氣上逆，選方多以柴胡疏肝散[8]、丹梔逍遙散為主。中期遵循“病痰飲者，當以溫藥和之，治痰先治氣，氣順痰自消”，痰氣并治，理氣化痰，方選半夏厚樸湯、厚樸溫中湯。后期遵循“虛則補之”之原則，當健脾理氣，滋養胃陰，和胃降逆，方選六君子湯、葉氏養胃湯。臨床辨證有出入者，用藥須隨證加減，不能拘泥于各分期選方。

3 典型病案

病案一王某，男，58歲，2018年1月18日初診。主訴：間斷性燒心、噯氣2年余，伴咽部異物感1個月。患者于2年前無明顯誘因出現燒心、噯氣，伴右上腹部隱痛，平素怕冷，喜進溫食，曾予規范抑酸治療，癥狀改善不明顯。1個月前出現咽部異物感，夜間噯氣，食納尚可，夜寐差，二便調，舌胖大苔白膩，脈弦滑。高分辨率食管測壓示：食管下括約肌壓力偏低；24小時PH阻抗檢測示：反流性事件總計48次，非酸反流28次，弱酸反流20次，酸反流0次。西醫診斷：胃食管反流病；中醫診斷：食管癉。辨證分期：中期痰氣交阻證。治法：溫中燥濕，開郁化痰，降逆和胃。方藥：半夏厚樸湯合厚樸溫中湯加減。藥用：厚樸15g，茯苓15g，陳皮10g，干姜20g，清半夏10g，紫蘇葉10g，黨參20g，麩炒白術10g，麩炒枳殼15g，甘草5g。共7劑。2018年1月26日復診：燒心癥狀消失，咽部異物感、噯氣明顯減輕，胃脘部偶有隱痛，夜寐好轉，舌淡苔白，脈沉。中藥守上方，調整厚樸至10g，紫蘇葉至5g，干姜至30g，加桂枝10g。服藥7劑后諸癥基本消失，原方隔日1劑，再予7劑以鞏固療效，后隨訪半年病情再無復發。

按本例患者反流以非酸性及弱酸性為主，病程較長，反酸不明顯，以咽喉部不適為主，屬中期痰氣交阻證。半夏厚樸湯為治療梅核氣的經方，有行氣散結，降逆化痰之功。患者胃脘冷痛綿綿，是久病脾胃之氣虛弱，陽虛不能溫煦的征象，故合用厚樸溫中湯以溫中補虛，行氣化濕，同時以黨參、白術顧護脾胃之氣。《丹溪心法》云：“治痰先治氣，氣順痰自消。”故以紫蘇葉開郁散結而治氣逆，以枳殼行氣增降逆之功。復診時仍有胃脘冷痛，則增加干姜劑量，并加入桂枝，以達溫中止痛，健運脾陽之效。“病痰飲者，當以溫藥和之”，最后以溫中補虛之法鞏固療效以達治病求本之目的。

病案二王某，女，72歲，2017年11月9日初診。主訴：反酸、燒心1年余，伴口干、腹脹2個月。1年前出現反酸、燒心，予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片等口服治療，服藥時緩解，停藥后復發，反復治療多次。2個月前出現口干、口苦，腹部脹滿不適，矢氣后腹脹得舒，不欲飲食，夜寐不佳，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈細數。西醫診斷：胃食管反流病；中醫診斷：食管癉。辨證分期：后期胃陰虧虛證。治法：養陰和胃，理氣降逆。處方予葉氏養胃湯合半夏厚樸湯加減。藥用：南沙參20g，麥冬15g，玉竹15g，白扁豆10g，陳皮10g，桑葉15g，炮姜5g，佛手10g，甘草5g，清半夏15g，厚樸10g，紫蘇葉5g，茯苓10g。共7劑。2017年11月17日復診：不適癥狀已基本消失，但仍有腹脹，中藥守上方，調整厚樸至15g，紫蘇葉至10g，茯苓至15g，予14劑后腹脹亦基本消除。隨訪半年，病情無反復。

按患者年老體衰，反酸、燒心癥狀反復發作，病程較長，本次就診又有口干、口苦、腹部脹滿等不適，為久病胃陰虧虛之象，結合舌脈，辨證分期為后期胃陰虧虛證。葉氏養胃湯為葉天士治療胃陰虛證的一則驗方，葉氏認為“陽明燥土得陰自安”，“胃宜降則和者，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”[9]。復診時胃陰來復，通降如常，故反酸、燒心、口干、口苦等癥狀消失。腹部仍有脹滿，故增加厚樸、紫蘇劑量以行氣除滿，茯苓健脾化痰以防痰飲凝聚而復發。