構建中醫骨傷科醫聯體的實踐與思考

陳文鵬

河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院辦公室，河南洛陽 471002

新醫改以來，為了實現醫療資源的不斷下沉，我國積極探索構建分級診療服務模式［1］，而醫聯體作為分級診療的重要載體，成為優化醫療資源配置、快速提升基層服務能力、解決醫療服務碎片化問題的重要舉措［2］。目前，作為河南省建設中醫骨傷科國家區域醫療中心主體單位，河南省洛陽正骨醫院（以下簡稱“我院”）構建中醫骨傷科醫聯體，借助“平樂郭氏正骨”資源優勢，在帶動區域內基層醫院骨科診療服務能力提升，優化中原地區骨傷醫療資源配置，合理引導骨科患者分層次就醫等方面發揮重要作用，為中醫醫院融入新時代公立醫院綜合改革，落實好分級診療制度，振興中醫藥事業，助推“健康中國”國家戰略提供借鑒。

1 中醫骨傷科醫聯體建設背景

為了深化醫療衛生體制改革，優化醫療資源配置，提升基層醫院服務能力與質量，破解“看病難”問題，2017 年4 月，國務院發布《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，明確指出三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用［3］。隨后，醫聯體作為提升基層醫療服務能力、推行分級診療制度、滿足群眾健康需求的重大舉措在全國范圍內廣泛推廣。三級公立醫院紛紛聯合基層醫院、社區醫療中心，建立多種形式的醫聯體，探索構建資源共享、分工協作的分級就醫模式［4］。

2 中醫骨傷科醫聯體的運行及成效

中醫骨傷科醫聯體是我院聯合河南省以及周邊省份的基層醫療機構，以骨傷專科協作為紐帶，共同組建的跨行政區域、跨資產所屬關系的中醫骨傷專科聯盟。2017 年11 月25 日，我院醫聯體簽約啟動，陜西、安徽、河南等8 個省份的200 多家基層醫院先后加入醫聯體，共同探索中醫骨傷學科服務、責任、利益、管理共同體，謀求資源共享、優勢互補、共同發展。

借助中醫骨傷科醫聯體建設，我院組織醫療專家深入基層醫療單位開展義診活動、科普講座500 余次，方便了基層患者就醫問診，緩解了看病難問題；先后培訓基層社區醫師753 人次，提高了基層醫院的技術水平與管理能力；將簡便廉效的中藥制劑8 個劑型35 個品種無附加條件地在醫聯體內部推廣使用，整體提升了基層醫院骨科診療能力和水平。

中醫骨傷科醫聯體自運行以來，深化了不同層級醫院之間的合作關系，在踐行分級診療制度，轉變患者就醫模式等方面做出了有益探索，一定程度上促進了骨傷科醫療資源在各醫療機構中良性流動，對區域內深化醫聯體建設具有重要的借鑒意義與參考范本。

3 中醫骨傷科醫聯體的困境與挑戰

作為以我院為核心，帶動基層醫院共同發展的運行模式，中醫骨傷科醫聯體在對口幫扶、分工協作、共享共建等方面發揮了重要作用，尤其是“平樂郭氏正骨”特色技術在醫聯體醫院的推廣，提升了基層醫療機構中醫標準化水平，一定程度上滿足了基層骨病患者對非侵入性治療手段的需求。但現有模式基本是不同醫院之間的契約合作，在歸屬管理、利益分配和資產重組等方面沒有關聯，同時，也缺乏配套的制度約束與政策安排，利益協調機制尚不完善，構建中醫骨傷科“利益共同體”、提高骨傷科醫療服務可及性還面臨諸多挑戰與不足。

3.1 醫聯體運作模式亟待轉變

醫聯體主要有3 種類型：松散型、半緊密型和緊密型［5］。受囿于我國分層辦醫、分級管理的制度環境，我國探索構建的醫聯體基本上屬于松散型的上下層級機構的自由組合、分工協作［6-7］。同樣，中醫骨傷科醫聯體以我院為主導，在合作協議的基礎上與醫聯體成員單位在業務、技術、培訓、管理等方面開展交流合作，不涉及利益分配和資產組合，屬于典型的松散型醫聯體。有學者指出，松散型醫聯體是不同層級醫療機構的一種契約關系，并不能形成良性互動的常態化機制，也不能建立調配區域醫療資源的一體化制度［8-9］。

在實際運行過程中，中醫骨傷科醫聯體中基層醫院往往熱衷依托洛陽正骨品牌強化自我宣傳，局限于邀請專家到醫院義診或派遣基層醫生到洛陽正骨醫院進修學習，而對落實“基層首診、分級診療、上下聯動、雙向轉診”的分層就醫模式［10］并不十分關注。同時，由于基層患者“迷信”大醫院的傳統思維尚未轉變，就醫模式沒有實質性變化，洛陽正骨醫院診療任務依然較重，依靠自身力量難以在較短時間內建立健全“平樂郭氏正骨”優質醫療資源共享機制，會導致醫聯體作用不穩定、不持久，甚至在短期內就會產生加大波動。

3.2 缺乏良性的利益協調機制

從當前的運行狀況來看，在松散型醫聯體中，醫療機構之間不合理的競爭格局削弱了醫聯體的分級診療作用［11］。針對特定類別的骨科患者，中醫骨傷科醫聯體成員單位的競爭不可避免，如何引導合理競爭，建立良性的利益協調機制是關鍵。

目前，中醫骨傷科醫聯體內部由于缺乏轉診利益分配機制，成員之間權責不明、分工缺失造成各方都成為權益的博弈方，利益沖突不可避免。比如，基層醫院傾向于洛陽正骨醫院“輸血”式的派遣專家為本院創造效益；而患者考慮到設備配備、醫師水平等因素，往往更愿意到洛陽正骨醫院接受治療，造成雙向轉診無法實現，甚至基層醫院基于利益考量將患者轉往醫聯體以外的醫院。

3.3 醫保政策與醫聯體發展不聯動

目前，中醫骨傷科醫聯體屬于上下級醫院的業務合作關系，從構建之初就缺乏社會醫療保險機構的參與，造成醫聯體發展與當前社會醫療保險政策運行不聯動，醫保政策難以提供有效的調控管理手段，甚至制約分級診療制度下雙向轉診的有效推行。

現行的醫保支付制度下，各地醫保部門并沒有針對醫聯體建立一種統籌結算機制，而且各級醫院在患者享受醫保報銷時將首診、轉診等諸多因素分離開來，同時，轉診患者在醫保報銷中很難享受到連續計算起付線，增加了患者的就醫成本，常常造成患者“想上上不來，想下下不去”的困難局面［12］。

3.4 缺少互聯互通的信息共享平臺

由于資金投入短缺、信息人員配備不足、信息化研究不夠等諸多方面的因素，中醫骨傷科醫聯體各參與方信息化建設水平參差不齊。我院信息化建設起步較早，資金投入較大，在信息化建設中具有較強的優勢，而基層醫療單位信息化發展緩慢、差距較大。同時，由于供應商的不同、應用軟件的差別，往往造成醫聯體內部成員現有的信息系統兼容性差，互聯互通的的難度較大，信息“孤島”現象突出。從現實情況來看，醫聯體單位內部無法實現患者的診療信息、電子病歷、檢驗結果、影像資料等方面的共享，也不具備雙向轉診、連續性遠程會診等方面的功能［13］。

4 深化中醫骨傷科醫聯體建設的思考

4.1 實現松散型向緊密型醫聯體轉變

有學者指出，要實現“小病在社區，大病進醫院，康復回基層”分級診療目標，必須構建緊密型醫聯體［14］。有關研究也表明，緊密型醫聯體在促進醫療人員合理流動、提升基層服務能力、提高群眾滿意度等方面有更好的效果［15］。當前，要解決區域內骨傷科醫療資源不均衡的問題，提升醫聯體基層醫院服務水平，引導骨科患者分層次就醫，中醫骨傷科醫聯體建設必須從松散型向緊密型運作模式轉變。一方面要通過不斷完善現代醫院管理制度，以利益共享、風險共擔為準則，賦予醫聯體真正的自主經營管理權，建立健全醫聯體內部一體化的醫療資源調配制度和上下聯動、良性協同的激勵約束機制。另一方面，要探索改變基層醫院骨科疑難病癥“接不住”、骨科學科發展“撐不起”、慢性骨病及康復患者“轉不動”的困境，以臨床帶教、科研幫扶、學科培育等為手段，推動“洛陽正骨”優質資源下沉，強化基層醫院“造血”功能，促進分級診療落實［16］。

4.2 構建良性互動的責權利共同體

促進分散型向緊密型醫聯體轉變，實現中醫骨傷科醫聯體良性穩固發展，必須盡快構建良性互動的責權利共同體［17］，著力改變基層醫院。首先要在落實分級診療制度下，明確醫聯體內各級醫療機構的之間的職責與分工，根據骨科病種結構等指標，建立健全雙向轉診指導目錄，科學界定各級醫療機構診療服務功能定位。其次要突破參與主體之間的博弈格局，強調資源共享、合作共贏，在結合各參與主體醫療服務量，兼顧基層醫療機構特殊性基礎上，探索構建醫聯體經濟總收益按比例分配制度，最大程度實現醫聯體內部人、財、物的統籌管理，從而創建真正的利益共同體。此外，還要建立健全多元化的協商機制，及時回應各參與主體的利益關切，引導無序競爭向有序競爭轉變，有效化解各方利益糾葛，著力構建良性發展的緊密型共同體。

4.3 探索醫聯體內醫保基金統籌機制

探索建立醫聯體內醫保基金統籌機制，推進醫保支付制度改革，對于促進中醫骨傷科緊密型醫聯體良性發展具有重要意義。目前，江蘇省鎮江市創建了以資產為紐帶的緊密型醫聯體，在醫聯體內開展以總額預算、按病種付費、按人頭付費等方式相結合的醫保支付方式改革；上海市構建了以技術和管理為紐帶的緊密型醫聯體，則推行對醫聯體參與主體實行統一總額預付制度［18］。從具體運行情況來看，這些針對醫聯體的醫保基金統籌機制在轉變患者就醫模式，落實分級診療制度方面發揮著重要作用。筆者認為，構建中醫骨傷科緊密型醫聯體進程中，要積極探索醫聯體內總額預付機制以及醫保基金統籌機制，落實骨科患者在醫聯體內雙向轉診報銷只收取一次門檻費的制度，以便在醫聯體內部形成順暢的轉診機制［19］。

4.4 打造中醫骨傷科信息共享平臺

在“互聯網+”新時代背景下，網絡信息是推動醫聯體高效協作的重要抓手，醫聯體內的雙向轉診、雙向流動、內部資源調配、同質化醫療服務、藥品流通、內部治理、醫保部門的監管等，都需要信息平臺支持［20］。因此，推動中醫骨傷科醫聯體良性發展，構建互聯互通、實時共享的信息化平臺不可或缺。

當前，河南省衛生健康委員會正在建設全省基層醫療衛生機構管理信息系統（云計算模式）、全省全民健康信息平臺等項目，擬在規范統一、互聯互通的基礎上，全面推行涵蓋基本醫療、公共衛生、基本藥物、綜合管理以及醫療保障等方面的管理信息系統，引入“互聯網+”提升區域性醫聯體高質量發展，建立健全城鄉居民健康電子檔案，開展好慢病管理、分級診療和健康扶貧工作［21］。此外，我院參與建設的全省基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺建設項目，載入治未病、中醫特色電子病歷、遠程醫療、遠程教育、辨證論治等基本功能，并實現與國家級中醫藥數據中心的互聯互通和數據共享。基于大數據理念建設的涉及醫院監管、內涵管理、質量安全等領域的共享信息平臺正在強力推進，未來必將推動醫聯體發展趨向深入，各成員單位將共同步入醫療大數據時代，實現彼此之間的互聯互通、共享互補［20］。

綜上，中醫骨傷科醫聯體建設取得了一定的成效，尤其在提高基層醫院服務水平，緩解基層群眾“看病難”問題，減輕骨科患者就醫成本等方面成績顯著。但是，在現有分層辦醫、分級管理體制下，僅僅依靠醫聯體各參與方努力顯然不夠，以政府為主導的頂層制度設計不可或缺，中醫骨傷科醫聯體的良性發展取決于合理高效、共享協作的運作模式。在這方面，各級政府參與支持的緊密型醫聯體構建，以及責權利約束機制、醫保資金統籌管理、信息化建設等方面的制度重塑與再造對于整合中醫骨傷科醫療資源，有效落實分級診療制度，引導骨科患者轉變就醫模式將發揮著關鍵性的作用［17］。