子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)辨治思路淺述*

陳學(xué)奇 葛蓓芬

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是婦科臨床的疑難病癥之一，筆者從事中醫(yī)臨床工作40余年，治療本病積累了一些臨床體會，現(xiàn)簡要介紹辨治思路如下。

1 病因病機認(rèn)識

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女常見病、多發(fā)病，病程纏綿難愈，病機復(fù)雜，患者多因素體虛弱，起于經(jīng)期、產(chǎn)后，感受六淫之邪或七情所傷，或有多次人工流產(chǎn)或其他宮腔手術(shù)史等因素導(dǎo)致沖任、胞宮受損，胞宮氣血不調(diào)，氣血運行不暢，瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，久之結(jié)聚而成“癥瘕”，多為虛實夾雜證。且因該病病程較長，久病屬虛、久病傷陽、久病血瘀，致痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)異常的發(fā)生，其病機多與“虛”“寒”“熱”“瘀”相關(guān)，虛、瘀貫穿整個疾病的發(fā)生過程。

“虛”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥的根本原因，本病多見于數(shù)孕多產(chǎn)、或經(jīng)行產(chǎn)后防護不慎傷及氣血、肝腎者，多以氣血虛弱，肝腎虧虛為主；氣虛則瘀血停滯；血虛或肝腎虧虛，血無以化，血脈空虛，血液運行不暢；腎陽不足，無以溫煦，而致血瘀。“寒”多因經(jīng)期、產(chǎn)后，或平時攝生不慎、久食生冷寒涼等使得寒邪入侵，或久病傷陽，陽氣受損，虛寒內(nèi)生，血得氣則行，得溫則化，得寒則凝，寒瘀互結(jié)而患病。“熱”多因適齡婦女多次子宮、腹腔手術(shù)史及術(shù)后等感熱毒之邪，濕熱內(nèi)蘊，閉郁氣機，陽氣不能外達所致；或瘀血停留日久化熱，瘀熱互結(jié)，積聚癥瘕。“瘀”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥狀及體征的主要原因。《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受寒邪，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣。”多因寒瘀阻于胞宮，胞絡(luò)不通則痛，瘀血停滯內(nèi)留則蓄積形成瘤塊。異位的子宮內(nèi)膜在女性激素的周期性作用下，產(chǎn)生局部病灶的出血與壞死，形成了“離經(jīng)之血”積聚而成癥瘕。

2 治療思路闡述

該病虛實夾雜，本虛標(biāo)實，治療宜標(biāo)本兼顧。當(dāng)扶正祛邪、消補同施，做到“祛邪不傷正，扶正不留邪”，臨床治療重在調(diào)補氣血、補益肝腎為先，活血化瘀為重，兼以溫經(jīng)散寒、清熱解毒，通補兼施，血瘀者行之，氣滯者達之，寒盛者溫之，熱熾者清之，使氣血調(diào)和旺盛，肝腎充足，沖任通暢。具體分述如下。

2.1 補虛化瘀、調(diào)暢氣血貫穿治療全程：治療主要以“補虛化瘀，調(diào)暢氣血”為主，使陰陽調(diào)和，攻邪而不傷正。補虛以補氣血、養(yǎng)肝腎為要，常用黃芪四物湯、六味地黃丸等加減；理氣活血化瘀強調(diào)在理氣活血的基礎(chǔ)上，佐以軟堅消癥，本病常因瘀血停滯內(nèi)留較久蓄積形成瘤塊，方以紅藤敗醬湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減治療，臨床頗多效驗。

2.2 辨別寒熱，分型治之：臨床上該病需多辨證，兼以瘀熱互結(jié)和寒瘀互結(jié)為多，清熱化瘀、溫通化瘀為治療EMT的重要治法之一。瘀熱互結(jié)：臨床多為反復(fù)下腹疼痛頗劇或腰痛不適，可伴心煩易怒，經(jīng)行量多夾塊、色黯紅或鮮紅，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃或薄黃膩，脈弦。屬熱毒侵于下焦，傷絡(luò)血溢成瘀，致熱瘀蘊結(jié)下焦致病。治當(dāng)清熱解毒，化瘀散結(jié)止痛。常用桃紅四物湯加白花蛇舌草、半枝蓮、忍冬藤、皂角刺等。寒瘀互結(jié)：臨床多為反復(fù)下腹冷痛頗劇或腰酸不適，可伴倦怠乏力，經(jīng)行量多夾塊或量少色黯，惡寒，便溏，苔薄白、舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)。屬寒濕客于胞宮，久病傷絡(luò)傷陽，使氣血運行不暢，寒瘀互結(jié)下焦致病。治以溫通散寒，化瘀散結(jié)止痛，常用麻黃附子細(xì)辛湯合少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯加減。

2.3 病證結(jié)合，分期治療：EMT是圍繞月經(jīng)呈周期性變化的疾病，故治療時應(yīng)緊抓月經(jīng)周期性變化時的生理特點行分期辨證治療。月經(jīng)前：重在消除病灶，以清熱涼血化瘀或溫經(jīng)散寒化瘀、軟堅消癥散結(jié)為主，佐以理氣活血止痛。常用丹梔逍遙散、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝茯苓丸等。月經(jīng)期：以益氣養(yǎng)血化瘀、理氣止痛調(diào)經(jīng)為主，通因通用，讓月經(jīng)順利排出，切不可用破血攻伐之品，常用桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等。月經(jīng)后期：扶正祛邪為主，佐以破癥散積，補益肝腎佐以清熱涼血化瘀或溫經(jīng)散寒化瘀。常用鱉甲煎、大補陰煎、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝茯苓丸等。

2.4 攻補結(jié)合，有所側(cè)重：用藥當(dāng)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”之大法，以“攻補結(jié)合”為治療原則。虛多實少，扶正為主，祛邪為輔，隨證治之；實多虛少，攻補并施，祛邪不忘扶正，以達到祛除病邪、扶助正氣的治療目的。EMT患者的突出癥狀和體征不盡相同，表現(xiàn)在“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)量多或經(jīng)期延長”等不同的主癥，治療當(dāng)各有側(cè)重。治療以痛經(jīng)為主的，既要重視疾病的本身，以消瘀止“痛”為主，也要重視患者的個體差異。活血消癥止痛的同時兼以益氣養(yǎng)陰、調(diào)暢氣機，使通利而不耗氣傷陰，消癥而不散精損正，祛瘀而條暢氣機；溫通散寒的同時佐以清熱涼血養(yǎng)陰，清熱涼血消瘀的同時佐以溫補腎陽，寒溫并用、動靜相合、補虛瀉實以使患者寒瘀得散、瘀熱得清，陰陽平衡、氣機條暢，疼痛自止。對EMT較重的患者存在有盆腔粘連、腸粘連等，常訴腹脹腹痛明顯，大便干結(jié)難解，臨床上可加用通腑之品，如枳殼、大腹皮、檳榔、厚樸、制大黃破氣消積，通腑除痞，理氣止痛效果更佳。治療不孕為主的，應(yīng)側(cè)重不孕的防治。以治子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥為主，但不忘患者的生育要求，同時關(guān)注患者因病程長、病情復(fù)雜而情志不舒加重不孕病情，攻補兼施，在補益氣血、調(diào)補肝腎、活血化瘀的基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期性變化及時種子。對治療3～4個月左右未孕者，則考慮借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后中藥相結(jié)合及輔助生殖技術(shù)，及早幫助患者受孕。治療月經(jīng)異常為主的，EMT月經(jīng)不調(diào)以月經(jīng)量多或月經(jīng)期長為主，多因濕熱侵襲沖任血海，沖任瘀阻；以清熱涼血，活血止血，調(diào)理沖任為主，酌情加茜草炭、蒲黃炭、藕節(jié)炭、地榆炭等。治療癥瘕為主的，患者常伴有異位囊腫，多因久瘀積聚，常夾虛夾痰夾濕夾熱，在補益的基礎(chǔ)上以清熱化痰、活血破瘀、散結(jié)消癥為主治療，用黃芪當(dāng)歸五物湯合少腹逐瘀湯加荔枝核、天葵子、三棱、莪術(shù)等。

3 醫(yī)案舉例

管某，女，42歲。2014年6月6日初診：主訴：經(jīng)期延遲伴臨期腹痛4年余。經(jīng)行腹痛痛勢劇烈，常需服2天止痛藥物，平時腹痛綿綿，影響正常生活和工作。患者已婚，生育史：1-0-2-1，平素畏寒肢冷，時有腰酸，月經(jīng)周期35～45天，經(jīng)行量多夾塊，十余日凈。經(jīng)行第5天B超檢查提示：子宮腺肌癥，右側(cè)卵巢囊腫。平時測血清腫瘤標(biāo)志物：CA199：143.2ng/ml，CA125：244.4ng/ml，患者要求保守治療。來診時，患者經(jīng)行第3日，臨期腹痛劇烈，為下腹持續(xù)性墜脹痛，服止痛片后仍需臥床休息，得溫稍緩，月經(jīng)量多色黯紅，挾有血塊，伴四肢厥冷，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。證屬寒凝血瘀、郁久化熱、寒熱互結(jié)、虛實夾雜之痛經(jīng)，擬少腹逐瘀湯加減。處方：小茴香3g，酒當(dāng)歸、鹿角霜、制大黃、杜仲、絲瓜絡(luò)各10g，炒白芍、大血藤、豨薟草、雞血藤、蒲黃（包）、蠶砂各30g，紫石英、地膚子、鹽續(xù)斷、花蕊石各15g，牛膝12g，川芎、艾葉、紅花各6g。7劑。6月13日二診：訴服藥后腹痛大減，經(jīng)行稍暢，6月11日經(jīng)凈。時有腰酸乏力，納眠尚可，大便正常，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。擬方：忍冬藤45g，炒白芍、大血藤、雞血藤、蒲黃（包）各30g，砂仁5g，地骨皮、半枝蓮、炒川斷、大棗各15g，生地黃、香附、炙桂枝、炮姜、鹿角霜、炒杜仲、莪術(shù)、土鱉蟲、佛手、甘草各10g。7劑。6月20日三診：訴服藥后大便溏，小腹隱痛，時感疲乏無力。患者病程日久，虛瘀夾雜，血失溫煦，此當(dāng)月經(jīng)中期，以暖宮散寒，化瘀消癥為法。擬方：前方減砂仁、半枝蓮、炒川斷、生地黃、炒杜仲、莪術(shù)、佛手，加小茴香、細(xì)辛各3g，炒當(dāng)歸、威靈仙、莪術(shù)各10g，炙麻黃5g，淡附子6g。7劑。6月27日四診：經(jīng)期將至，訴腹痛大減。乏力好轉(zhuǎn)。效不更方，前方酌加溫腎暖胞，活血理氣止痛之品。擬方：上方減忍冬藤、威靈仙、莪術(shù)、土鱉蟲、甘草、地骨皮、大棗，加延胡索、鹽續(xù)斷各15g，艾葉、紅花各6g，杜仲、絲瓜絡(luò)、大腹皮各10g。7劑。7月4日五診：經(jīng)行第1日，陰道少量出血，黯咖色，伴頭疼，腹脹，稍有乳房脹痛，大便正常，舌紅、苔薄，脈細(xì)。此月事如期而至，痛勢已減，守前方酌添焦梔子清熱止痛。14劑。7月18日六診：訴7月4日至11日經(jīng)行，腹痛1日，以脹痛為主，病勢明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)來量中，色紅，無明顯血塊，7日凈。依前法調(diào)理半年后，患者痛經(jīng)癥狀基本消失，卵巢囊腫消散，隨訪半年痛經(jīng)未再發(fā)作。

按：痛經(jīng)的治療，當(dāng)“以通為用”，使氣血調(diào)和旺盛，沖任流通暢行，痛經(jīng)自愈。本案患者據(jù)癥首辨虛實寒熱錯雜之證；患者形體消瘦、神疲乏力又兼氣血不足之象，遂予四物合少腹逐瘀湯加減溫陽化瘀兼以止痛。治療上注意在月經(jīng)期間以正虛、胞脈不暢為主，以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽通絡(luò)為主，加鹿角霜、炮姜、艾葉溫腎助陽以治本，炙桂枝、紅花、絲瓜絡(luò)溫陽活血通脈；月經(jīng)中期正氣已復(fù)，當(dāng)以攻邪為主，酌添莪術(shù)、土鱉蟲、大血藤、雞血藤、忍冬藤、半枝蓮活血清熱消癥；經(jīng)后血海空虛，注意扶正，以生地、鹿角霜、炒杜仲、炒川斷補益肝腎，莪術(shù)、土鱉蟲等化瘀消癥為治法。氣血得養(yǎng)，氣機條暢，待正氣恢復(fù)，胞脈暢通，其癥自消。