關節痛、晨僵病案

吳劼揚 吳國偉 徐文君 鄭衛華 詹 瑩

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省開化縣中醫院 浙江 開化 324300

1 病史摘要

患者，女性，60歲。住院號：35576。入院時間：2012年8月27日。主訴：反復四肢關節疼痛10余年，再發1周。患者于2002年5月無誘因出現雙腕、雙膝關節腫痛，繼而雙肩、雙髖、雙手指、雙踝關節游走性疼痛，有晨僵現象，就診于某醫院，診斷為“類風濕性關節炎”，先后3次在縣醫院住院治療，雙膝關節局部封閉及口服甲氨蝶呤、愛諾華、帕夫林半年，癥狀緩解。1周前，因感受風寒，病情加重，雙腕、雙手指關節腫脹、疼痛、雙髖關節疼痛，晨僵明顯，活動略受限，雙膝、雙踝關節腫脹、疼痛明顯，站立、行走困難。查體：脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，體溫36.5℃，神志清，精神一般，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律齊，未及雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區無叩痛，雙手掌指關節“鵝頸樣”畸形，雙手肘關節畸形，雙側膝關節腫大、壓痛+，脊柱無側彎畸形，雙下肢活動障礙，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力5級，巴彬斯基(Babinski)征陰性，舌淡、苔白，脈沉細。目前初步診斷：中醫診斷為尪痹（腎虛寒盛）；西醫診斷為類風濕性關節炎。入院后完善相關檢查，血常規：血紅蛋白（HGB）80.0g/L，白細胞（WBC）4.0×109/L，中性粒細胞比例（NE）80.9%。血生化：白蛋白 33.0g/L，球蛋白 29.3g/L，C反應蛋白（CRP）103.6mg/L，類風濕因子85IU/ml。心臟彩超：輕度三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣反流。胸片+膝關節+手X線示：①兩下肺紋理增多增粗；②雙手及右膝關節類風濕性關節炎。復查：肝腎功能、電解質：白蛋白28.7g/L，球蛋白31.6g/L，鉀 3.48mmol/L，CRP41.6mg/L。血 常 規 ：HGB77.0g/L，紅細胞壓積（HCT）0.26，平均紅細胞體積（MCV）83.9fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）25.3pg。21項自身抗體：抗核抗體1∶1000，抗SS-A：弱陽性，抗環瓜氨酸肽抗體(CCP)114Ru/ml，余未見明顯異常。治療方案予強的松抑制免疫，來氟米特，甲氨蝶呤抑制細胞內二氫葉酸還原酶，以及中藥止痛、祛風除濕、搜風通絡、活血化瘀等對癥治療。

2 病例討論

甲實習醫師：匯報病史。

乙醫師：復習病史，結合體征，診斷為“類風濕性關節炎”明確。患者表現為多關節病變，需要與以下疾病鑒別：①銀屑病關節炎。5%～42%的銀屑病患者并發關節炎，其中15%為多關節型，和類風濕關節炎不易區別。但是，銀屑病的多關節受累不及類風濕關節炎廣泛，關節破壞程度不如類風濕嚴重，加之有銀屑疹和類風濕因子陰性，都有助于和類風濕關節炎區別。②慢性痛風性關節炎。該病患者反復發作，可由少關節或單關節受累，轉變為多關節，甚至在四肢關節呈對稱性分布。然而，這類患者常在病變關節處或其他部位，出現痛風結節，有的破潰流出白色石灰樣物質。在滑液或痛風結節查出尿酸鹽結晶為確診依據。不能將血尿酸增高和痛風性關節炎等同看待。③成人still病。高熱、皮疹和關節痛（炎）為該病的三大特點。許多患者伴發咽痛、肌痛、淋巴結大、肝脾大，以及白細胞增高和血沉增快，不難和其他關節炎區別。④系統性紅斑狼瘡關節受累。該病許多患者在發病初期出現多關節炎（病），尤其在手的小關節，如缺少皮疹如蝶斑，易被誤認為類風濕。然而，該病典型的關節炎表現為疼痛劇烈，間斷發作，和較少引起畸形。另外，對患者進行全身觀察和有關血清抗核抗體譜檢查，不難將該關節炎和其他關節炎區別。⑤骨關節炎。骨關節患者出現手、髖和膝等關節受累時，易誤認為類風濕。然而，骨關節炎的手為骨性隆起，稱為Heberden結節和Buchard結節，而類風濕是滑膜炎。骨關節炎的疼痛在使用過多時出現，休息后消失；骨關節炎癥狀呈持續性、晨僵不超過30分鐘，類風濕性關節炎則多超過1小時；血沉、C-反應蛋白和類風濕因子在骨關節炎為正常，而在類風濕多為異常；X線片在骨關節炎為增生性改變，在類風濕則為破壞性改變。值得注意的是，骨關節炎患者可罹患類風濕關節炎，類風濕關節炎可引起繼發性骨關節炎。因此，同時患以上二種疾病的患者并不少見。⑥其他：硬皮病、多肌炎、皮肌炎、多動脈炎、白塞氏病、炎性腸病、結節病，及細菌或病毒感染等疾病患者均可伴發多關節炎（痛）。由于以上各個疾病都有其特有臨床表現，關節只是全身表現的一部分，一般不會造成誤診。

丙醫師：患者有雙腕、雙膝關節腫痛，繼而雙肩、雙髖、雙手指、雙踝關節游走性疼痛，有晨僵現象，雙手掌指關節“鵝頸樣”畸形，雙手肘關節畸形，雙側膝關節腫大、壓痛+，脊柱無側彎畸形，雙下肢活動障礙等表現，中醫應診為“尪痹”。老年女性患者，久病體虛，正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時，復感風寒濕三邪，寒濕偏勝，內合肝腎二臟，筋骨同病，其人尪羸，難以行走，活動不利，結合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符。需要鑒別的是：①行痹。風為陽邪，其性開泄，善行數變，行痹主要特點為痛處游走不定，熱象不突出，風邪易與寒濕之邪兼夾為患。②骨痹。有關節疼痛、沉重、腫脹及游走串痛等癥狀外，不同在于尪痹主要是骨質損害，關節變形，膝踝腫大，肋肘不得伸，活動受限，生活不能自理。③痿證。本病見肢體軟弱無力，多無疼痛癥狀，日久不用導致肌肉萎縮等癥，與本患者病癥不符，可不考慮。

丁醫師：類風濕性關節炎早期患者的關節X線檢查除軟組織腫脹和關節腔滲液外一般都是陰性。關節部位骨質疏松可以在起病幾周內即很明顯。關節間隙減少和骨質的侵蝕，提示關節軟骨的消失，只出現在病程持續數月以上者。半脫位、脫位和骨性強直后更后期的現象。當軟骨已損毀，可見兩骨間的關節面融合，喪失原來關節的跡象。彌漫性骨質疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發生率特別在股骨頭，亦可因用皮質類固醇治療而增多。發熱關節腫痛、全身癥狀者應臥床休息，直至癥狀基本消失。待病情改善2周后應逐漸增加活動，以免過久的臥床導致關節廢用，甚至加重關節強直。飲食中蛋白質和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等，在病人健康情況允許下，盡早摘除。藥物治療包括：①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）用于初發或輕癥病例，其作用機理主要抑制環氧化酶，使前列腺素生成受抑制而起作用，以達到消炎止痛的效果。但不能阻止類風濕性關節炎病變的自然過程。本類藥物因體內代謝途徑不同，彼此間可發生相互作用，不主張聯合應用，并應注意個體化；②甲氨蝶呤；③氯喹；④金制劑；⑤腎上腺皮質激素；⑥雷公藤制劑等。

戊主治醫師：從病史和已有的資料看，中西醫診斷是明確的。實際上，歷節風、骨痹是最具體概括的中醫病名。《圣濟總錄》卷十中有言：“歷節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節，諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節，悉皆疼痛，故為歷節風也。痛甚則使人短氣汗出，肢節不可屈伸。”《素問·逆調論》曰：“人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗，是為何病？岐伯曰：是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當攣節也。”又如《素問·長刺節論》中載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《醫林繩墨·痹》：“久風入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也。”還有類似記載，如抬肩風、梳頭風、肘后風、雞爪風、鶴膝風、坐骨風（見《外科心法》卷五）。該病多由經絡氣血虧損，風邪外襲，陰寒凝滯而成。對這樣的頑疾，治療一定注意“虛、瘀、痰”的特點，辨證施治。

己主任醫師：類風濕性關節炎尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解其疼痛和發僵，控制或減輕炎癥，防止病情進展，以達到改善和提高患者生活質量的目的。痹證的一個類型，中醫稱為“尪痹”，也稱“頑痹”。先天稟賦不足，正氣虧虛是其發病的主要內因，久痹不愈，氣血運行不暢，病及臟腑，內舍其合，肝腎虧虛，痰瘀互結，病位在筋骨，病理性質為本虛標實，虛實夾雜。多以關節和關節周圍疼痛為主要表現。《內經·痹論》篇載有“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”“五臟皆有合，病久不去，內舍于其合也……所謂痹者，各以其時重感風寒濕之氣也”。《金匱要略》中有“風濕相搏，骨節煩痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”。古籍對本病的病因、病機、證候演變均有論述。《諸病源候論·風濕痹候》中亦有：“由血氣虛，則受風濕而成此病。久不瘥，入于經絡，搏于陽經，亦變令身體手足不隨。”整個發病過程中的病機特點是本虛標實，氣血虧虛則是感受風寒濕邪而發病，隨病邪的深入，又進一步損傷肝腎精血，扶正補益肝腎應貫穿治療全過程，但疾病每一階段又有其主要矛盾，祛風除濕、活血通絡之法，是治療疾病的基本法則，不同時期用藥各有側重，扶正祛邪應相輔相成。本病早期、急性發作，多以外邪為主，風寒濕相搏于肌肉關節之間，使身體疼煩，病之初亦多有發熱、惡寒、頭痛等癥，若病初起，不迅速用疏風、祛寒濕之品及時驅邪于外，每多釀成慢性疾患。故早期治療應祛風散寒，解表除濕，宣痹止痛，祛邪為主，兼顧扶正，以邪盡為務。祛邪能保存正氣，從而達到治療的目的。常規治療行痹用防風湯加減；著痹用薏苡仁湯加減；痛痹用烏頭湯加減。本病病程較長，且多數患者遷延不愈，這樣的過程很容易耗傷氣血，因而呈現不同程度的氣血虧虛的證候，另一方面，臨證中由于正虛邪去復感者亦不少見。故此階段需以扶正固本為主，兼以驅邪。扶正能使氣血流通，增強抗病能力，方藥可選用獨活寄生湯加減。治療時應知常達變，在辨證準確的基礎上靈活用藥，如臨床上除對證用藥外，可針對性地配以某些專用藥物。首先從藥物功效來看：①鹿角膠、龜版膠屬骨膠類藥物，為有情之品，功效為溫強任督，壯骨充髓，對類風濕關節炎晚期有骨節腫大，骨質疏松，軟骨缺損者，適當運用龜鹿二膠能發揮較好的治療作用。②水蛭屬有情之品，且祛邪不傷正，多用于寒熱交錯，虛實相兼之血瘀所致的關節腫痛諸癥。③雙花、連翹兩者既能清氣分之熱，又可解血中之毒，對類風濕關節炎，熱盛型之頑固疾患甚為有益。④白芥子味辛性溫，散寒化濕，通經達絡，消腫止痛，為治療類風濕關節痛的消腫必用之要藥。⑤全蝎、蜈蚣、山甲、地龍、守宮能消腫止痛，引藥直達病所，軟化骨節之僵直，故對于久瘀腫痛，關節僵直，骨節畸形患者可選用。再者，根據《路志正醫林集腋》載，同一痹病，所患部位不一，用藥應選善走經絡者。如：①手臂疼痛者加姜黃、桑枝、秦艽、山甲、桂枝；②下肢疼痛者加松節、木瓜、牛膝，濕重加防己、木通、黃柏、晚蠶沙；③頸部背部疼痛加羌活、獨活、葛根、蔓荊子、防風；④小關節疼痛加絲瓜絡、忍冬藤、雞血藤、天仙藤；⑤腰部疼痛加羌活、麻黃、狗脊、杜仲、桑寄生；⑥關節變形者加骨碎補、自然銅、生牡蠣、補骨脂。另外，病久不愈，必有痰瘀，《醫門法律·中風門》載“風寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援，故治痹方中，多兼用治痰之藥”。各種痹證遷延不愈，正虛邪戀，日久必入絡，絡者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲；在病理上極易造成痰瘀相結，阻塞經絡，筋骨失榮，神機不展而成痼疾。此類患者癥現多見疼痛時輕時重，關節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，舌質紫黯、苔白膩，脈細澀等，治宜化痰祛瘀，搜風通絡，可用桃紅飲加甲珠、地龍、地鱉蟲養血活血，化瘀通絡，加白芥子、膽南星祛痰散結；加全蟲、烏蛇等搜風通絡。值得指出的是，處方用藥應首先考慮藥物之間的協調和拮抗作用，控制其短處，發揮其長處。如用寒涼解毒藥物的同時，應少量佐以溫性藥物，常用肉桂、桂枝、生姜、干姜等；應用辛溫大熱的藥物時，應佐以滋陰藥，如玉竹、熟地、玄參等；用滋陰藥物時要防其膩膈滯胃，產生胸悶、胃滿的副作用，應佐以砂仁、陳皮、木香宣暢中焦之類藥。還有一點，治痹勿忘守方。凡久病不愈屬于慢性疾患者，宜固本為先，徐緩圖之，辨證準確，方藥對證，就要堅持治療，切勿操之過急，頻繁改方，希望短期獲得滿意療效是不現實的，欲速而不達，徒勞無益。該患者已成尪痹，可用薏苡仁湯加活血及搜風通絡之全蝎、蜈蚣、山甲、地龍、守宮等蟲類藥物引藥達病所，能軟化骨節之僵直。

此病人辨證為“腎虛寒盛”，治宜補腎祛寒，益氣通絡，強筋健骨。方用補腎祛寒治尪湯加減：制附片、桂枝、赤芍、白芍、白術、炙山甲各10g，骨碎補、防風、威靈仙各12g，麻黃、甘草各6g，續斷、熟地、獨活、牛膝各20g，羌活、木瓜、薏苡仁、紅花、地鱉蟲各15g。西藥經用口服甲氨蝶呤片，強的松抑制免疫，來氟米特，甲氨蝶呤抑制細胞內二氫葉酸還原酶。聯合中藥止痛，祛風除濕、搜風通絡、活血化瘀等對癥治療。

3 后記

治療30天后，患者癥狀明顯改善，已能自己行走，不用扶杖，兩手腕及指關節雖仍有變形，但可用力活動，手按之亦無疼痛，膝關節尚有腫脹。予上方加黃芪30g。1個月后已能騎自行車上街，仍守上方。2個月來診時，食欲很好，僅腕、背、踝部有時發脹，偶有輕痛，腕、指、膝、踝關節雖外觀尚變形，但均不影響活動。先后共診22次，服藥110余劑，病情已穩定，改用粉劑常服。處方：制附片、防風、地龍、松節各45g，骨碎補54g，川斷、赤芍、白芍各60g，知母、麻黃、桂枝、炙山甲各36g，蒼術、白術、澤瀉各30g，威靈仙、伸筋草各120g，細辛12g，皂角刺21g。共研細末，每次服3g，每日2次，溫黃酒送服。隨訪6個月，關節疼痛未發作。