黃芪人參湯辨治中風后遺癥臨證體會

劉延慶

浙江省安吉縣中醫醫院 浙江 安吉 313300

黃芪人參湯出自李東垣的《脾胃論》，組成為黃芪、升麻、人參、橘皮、麥冬、蒼術、白術、黃柏、炒曲、當歸、炙甘草和五味子，功可益氣健脾燥濕。中風病因病機復雜，癥狀繁多，全身上下俱病，不知從何著手辨證，可以“不治上下左右，只治中氣之法也”。筆者臨床運用黃芪人參湯進行化裁，依據中風病機特點用其辨治中風后遺癥，療效較著。現總結如下。

1 黃芪人參湯處方理念

1.1 方證相應，師其法不拘泥方：《脾胃論·卷中》：“夫脾胃虛弱……倦惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳萎軟……口沃白沫，舌強，腰、背、胛、眼皆痛。”夫脾胃虛弱，無陽以護其營衛，則百病由生。從而根據《素問·至真要大論》“勞者溫之……損者益之”“下者舉之”，制定了甘溫健補中氣之法。臨床中風病人后期所展現的癥狀亦由脾胃虧虛，清濁不分，五臟失養所致，從而出現面色萎黃，精神不振，腹脹納差，乏力多寐等，故而將黃芪人參湯進行合理化裁并應用于中風后遺癥患者。

1.2 繁中執簡，滋灌脾土孕諸臟：《素問·太陰陽明論》：“脾者，土也，治中央，常以四時長四藏……不得獨主于時也。”脾者應土，《尚書·洪范》云“土爰稼穡”，即土具有孕育、生長、收納、承載自然萬物之功。《太素·四時脈形》：“五行之中，土獨為尊……脾者土也，其味甘淡……滋灌四傍之藏，其脈在關中宮……故不主時也。”闡述了脾臟所對應的味、液、脈，及具有滋灌四臟的功能，正如楊上善所言：“脾長四臟，四臟皆有脾也。”《類經·脾不主時》：“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本，故上至頭，下至足，無所不及。”說明脾土孕育四時之中，居其他四臟之中央，長養和灌溉肝心肺腎，故而中風病人四時調補脾胃以養四臟，脾胃生，則四臟自榮，精神充足，諸癥自除[1]。李東垣曰：“脾胃虛弱……倦怠嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟。”素體脾胃虛弱的人常常出現倦怠嗜臥，四肢不收，精神不振，兩腳痿軟等癥狀，此與中風后遺癥患者的臨床表現頗為一致。李東垣又云：“其治肝、心、肺、腎有余不足，或瀉或補，唯脾胃之藥為切。”臨床中風病人并非單純一臟損傷，常常合并兩臟或者多臟器的損傷，病機復雜，病情繁重，不可一味補泄，故而選擇調理脾胃不偏不倚最為貼切。《素問·痿論》：“脾主身之肌肉。”《靈樞·經脈》生動地譽為“肉為墻”，脾之氣血盈虧關乎軀體肌肉之盛衰，肌肉分布于內臟及筋骨的外圍，起到保護和固定的作用，然中風病人臨床多表現出脾病及肉、肉病及脾以及肉脾同病等情況[2]。近代醫家岳美中說：“若醫者治療慢性疾病懂得培土之法，則思過半矣。”中風患者久治不愈，慢性、消耗性疾病，“久病必虛”，長期臥床，精神萎靡，納差欠安，故而采用黃芪人參湯加味治療中風。但在調補脾胃之時，根據實際情況佐以瀉心安神調治心神不安；或佐以化痰通絡治療肢體麻木；或佐以養血柔肝治療四肢攣急；或佐以少火生氣之品治療多寐等等。

2 黃芪人參湯辨治中風后遺癥思路

2.1 疾病演變，斟古酌今參病機：中風后遺癥屬于中醫學“中風”“卒中”“類中”“真中”等范疇，是由于心腦血管疾病發生并遺留下不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥，給患者及其家屬造成了身心難以磨滅的傷害。《靈樞·刺節真邪》：“營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”《靈樞·無變》：“肉不堅，腠理疏，則善病風。”李東垣認為是“正氣自虛”，如《醫學發明》言：“中風者，非外來之風，乃本氣病也。凡人年逾四旬氣衰者，多有此病；壯歲之際無有也；若肥者則間有之，亦形盛氣衰，如此。”清代王清任提出“半身不遂，虧損元氣是其本源”。然中風日久，肢體不利，久臥于床，“久臥耗氣”往往還兼有形體消瘦，面色萎白，頭暈耳鳴，納差，少氣懶言，體倦肢萎，腹脹便秘，小便不暢以及排尿性暈厥、中風后癡呆等癥狀，與黃芪人參湯的病機癥狀不謀而合。脾主升清，中風病人，氣虛下陷，清陽不能上行頭，津血不能濡養于腦，腦竅失其溫煦以及濡養，此乃脾氣不能升也，表現為眩暈耳鳴，《靈樞·口問》說：“人之耳鳴……胃中空則宗脈虛，虛則下滯，脈有所竭，故耳鳴。”清陽不升則使腦氣與臟氣不接，氣血無法上注于頭，氣血運行不暢，痰瘀交阻，腦絡瘀滯，清竅失養，“腦髓純者靈，雜者鈍”，久之則精髓逐漸枯萎，造成中風后老年癡呆。中風之人，氣血虧虛，小便后氣津下泄，清陽不升，陰陽氣不相順接，元神一時失主，故發生暫時性暈厥。脾主降濁，中氣虧虛，降濁之力則減，故而胃腸傳導乏力導致便秘；因無力推動氣行，因虛而滯，因滯而呈腹脹；《素問·經脈別論》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”氣虛下陷，不能上輸于肺，“肺失治節”，濕濁隨之下流，引起水液失調而小便不暢。《素問·五臟生成》言：“脾之合，肉也。”脾胃的納運功能正常則肌充肉滿；反之其功能障礙、衰退，此乃脾無用也，則出現肌肉消瘦、疼痛、萎縮等癥狀。《素問·金匱真言論》言“脾開竅于口”，脾經上膈挾咽，連于舌本，散于舌下，脾運失常，此乃脾氣傷也，則吞咽困難，舌強不語，口斜語澀。痰涎自出，此乃脾不能攝也。癢起白屑，此乃脾氣不能營也。

2.2 辨證論治，病從類化治多端：黃芪人參湯運用于中風后遺癥的患者時，根據具體情況進行加減，不拘泥于方，切忌一成不變。因現代中風病人大多伴有糖尿病、高血壓、高血脂等血液粘度高的疾病，酌加丹參、葛根、鬼箭羽活血化瘀；中風病人多為老年人，大多精血不足，可加補腎填精之桑寄生、制首烏。吞咽困難，以枳殼易陳皮，加桔梗，一升一降，一開一合，調節氣機，恢復其功能；腹脹便秘，加益母草，重用生白術健脾益氣以助運化；小便不利，加桔梗、萊菔子開宣肺氣，“肺主治節，通調水道”從而起到“提壺揭蓋”作用，上焦開則下焦通暢；肌肉萎縮，軟弱無力，重用黃芪、雞血藤；如若軟癱甚者酌加馬錢子少許。雞血藤補血而不滯血，活血而不動血，守走兼備，并能舒筋活絡，活血化瘀改善血液微小循環，促進經絡、筋骨、組織間的氣血運行匯通，從而促進神經肌肉的傳遞作用；中風后神情癡呆，重用活血化瘀藥基礎上加白芷、郁金、石菖蒲化痰通絡并引諸藥入腦；制首烏、補骨脂補腎固精，精生則腦髓得充，從而保持大腦清靈；耳鳴重用炙黃芪健補清陽，清陽升則耳竅得充，加用石菖蒲、骨碎補補腎通竅；舌強不語，白芥子味辛性溫，善走經絡，有祛風除痰、宣竅通絡之功，故而用于解語之用，加用白芥子、石菖蒲、全蝎、大黃；納差，加焦三仙、炒雞內金健脾化食以助運化；臥床日久，不明原因肺部感染發熱，重用升麻清熱解毒除諸“毒”，合半夏厚樸湯化痰引藥入肺；腹脹，酌加厚樸、大腹皮行氣使其從魄門而出；腹部緊箍感，猶如帶狀束縛，合芍藥甘草湯緩急止痛、瓜蔞紅花甘草湯化痰消瘀通絡；胸悶不舒，去升麻合調氣湯調節全身上下左右，平調升降，夑理氣機，開胸順氣，理氣寬中，消脹除滿；多寐合小柴胡湯從少陽調節陰陽顛倒，酌加少許附片起到少火生氣振奮腎陽溫暖全身；肢體麻木合四逆散、二陳湯，酌加天麻、烏藥，佐以四逆散疏條全身氣機，二陳湯化痰理氣和中[3]；四肢攣急不可屈伸，加芍藥甘草木瓜湯柔肝緩急止痛。

3 驗案舉隅

王某某，男，69歲。2016年9月17日初診：主訴：左側肢體活動不利伴有言語不利1年余。患者1年前無明顯誘因下出現左側肢體活動不利，言語不清，左上肢、下肢肌肉萎縮，肌力2+～3級，關節活動可，既往有高血壓、糖尿病等慢性病史，頭顱CT提示：右側基底區腦梗死。內科予以抗血小板凝集、活血化瘀、改善腦循環等對癥治療，輔以肢體活動、關節松動術、低頻中頻電療、針灸等治療，肢體功能有所恢復。刻診：患者精神萎靡，表情淡漠，形體偏胖，面色萎黃，左側肢體活動不利，言語不清，行走無力，腹脹納差，大便秘結，努掙方下，舌質淡紅、苔薄白有些許齒痕，脈弦細。診斷：腦梗塞（中風），辨證：氣虛痰瘀，治法：補氣活血，化痰通絡。擬黃芪人參湯加味：生黃芪、生白術、雞血藤各30g，炒蒼術、黨參、茯苓、威靈仙各15g，升麻、陳皮各6g，益母草20g，厚樸、大腹皮、姜半夏、白芥子、石菖蒲、全蝎各10g，生大黃（后下）5g。7劑。二診：患者家屬代訴大便較前通暢，效不更方，改減大黃3g，生白術15g。14劑。三診：患者可斷斷續續吐字，大便可，減升麻、大黃，加炒枳殼、柴胡各10g。14劑。根據原方加減應用，患者半年后能夠拄拐杖自行行走，言語表達清楚。

按：患者中風時日已久，脾胃運化功能減退，推動無力，氣虛導致運化無力，則腹脹納差，大便秘結；脾主四肢，合肌肉，氣虛則無力充養四肢，故而四肢軟弱無力；脾經上膈挾咽，連于舌本，散于舌下，脾運失常則舌強不語，從而上述諸癥皆現。《名醫類案·中風篇》言“中臟者多滯九竅，中腑者多著四肢”，故用四逆散加生大黃、厚樸、大腹皮調節氣機，推動運行，促進運化，散其壅滯，使清氣上升，充實四肢；黃芪人參湯調理脾胃，大補元氣，灌養四肢，固本培元，使各臟之氣上升，通利九竅；解語丹化痰通絡，開喉發音。全方合用，恢復脾胃運化以治本，化痰通絡以治標，調節氣機通三焦，從而標本兼治，諸癥自除。