生化湯治療產(chǎn)后腹痛探析*

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)研究所(北京，100700)

魯周南 魏 群 王鳳蘭△

生化湯是婦產(chǎn)科經(jīng)典名方，是產(chǎn)后常用方劑，主要組成為當(dāng)歸、川芎、桃仁、姜、炙甘草五味藥。《說(shuō)文解字》曰：“生，進(jìn)也，象艸木生出土上。”[1]123“化,教行也，從匕，從人，匕亦聲。”[1]166川芎、當(dāng)歸、桃仁三味善破惡血，驟生新血，取行中有補(bǔ)之意，配伍黑姜、甘草引三品入肺、肝，生血理氣。清代婦科吳悔庵曰：“行中有補(bǔ)，化中有生，……因名之為生化也。”[2]

生化湯淵源

筆者考證明代王綸《節(jié)齋公胎產(chǎn)醫(yī)案》明確記載生化湯專(zhuān)篇。“產(chǎn)后生化血論篇”首創(chuàng)產(chǎn)后運(yùn)用生化湯，全書(shū)共13篇記載生化湯相關(guān)內(nèi)容，生化湯變方17種。如“產(chǎn)后血暈篇”記載加味生化湯，急救加參生化湯；“產(chǎn)后血崩篇”記載血崩生化湯；“產(chǎn)后消食篇”記載健脾消食生化湯等。清代，隨著生化湯的廣泛流傳與應(yīng)用，生化湯出現(xiàn)在大量婦科古籍中，如《女科經(jīng)綸》、《寧坤秘籍》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》、《婦科備考》等均出現(xiàn)生化湯專(zhuān)篇。清代醫(yī)家對(duì)生化湯評(píng)價(jià)頗高。單南山、蕭塤稱(chēng)生化湯為產(chǎn)后圣方，汪樸齋則稱(chēng)此方為產(chǎn)后仙方。可見(jiàn)生化湯療效卓著，得到婦科醫(yī)家的一致認(rèn)可。產(chǎn)后病甚多，產(chǎn)后腹痛是產(chǎn)后病的一種，本文主要通過(guò)研習(xí)各醫(yī)家使用生化湯治療產(chǎn)后腹痛的文獻(xiàn)，分析生化湯治療腹痛的辨證特色與用藥特色。

醫(yī)家對(duì)生化湯應(yīng)用持不同觀點(diǎn)，主要區(qū)別為溫補(bǔ)和辨證用方。

溫補(bǔ)觀念認(rèn)為產(chǎn)后生理狀態(tài)為血虛血瘀，應(yīng)該運(yùn)用生化湯、酒、紅沙糖等品溫補(bǔ)化瘀。《胎產(chǎn)秘書(shū)》乃托名朱震亨所作。“產(chǎn)后總論”曰：“候兒下地即服，不問(wèn)半產(chǎn)正產(chǎn)，雖少壯婦女平安無(wú)事。”[4]明·趙貞觀《絳雪丹書(shū)》“血塊論篇”曰：“因產(chǎn)婦勞力倦困，睡臥太早，衣服單薄，肚腹欠溫，以致血塊停滯作痛，慎勿輕用峻劑，多飲姜艾酒，過(guò)于大熱則新血未免損失矣。惟頻服生化湯以助血而行血，外用熱衣暖服以護(hù)之可也。”[5]清·周詒觀《秘珍濟(jì)陰》“產(chǎn)后篇”曰：“產(chǎn)后各處風(fēng)俗不同，或用紅沙糖，或用山楂，或用吳茱萸，或用胡椒煎水飲之，總莫過(guò)于熱酒對(duì)童便。或腹痛之甚，用生化湯一服，無(wú)不立愈。”[6]明·張景岳開(kāi)始認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后辨證用方的重要性，《婦人規(guī)》“產(chǎn)后論大補(bǔ)氣血篇”指出，產(chǎn)后疾病有虛、不虛、全實(shí)三種情況，需要隨證、隨人，辨虛實(shí)治療。《婦人規(guī)》“滑胎、催生論外方篇”應(yīng)用錢(qián)氏生化湯治療產(chǎn)后胎衣不下導(dǎo)致的腹痛、出血，或血冷氣閉、血枯氣弱等癥。

隨著溫病學(xué)派的發(fā)展，臨床醫(yī)家對(duì)生化湯的辨證運(yùn)用有了更為深層的思考。醫(yī)家更加重視感受邪氣的特點(diǎn)，若產(chǎn)婦感受溫?zé)帷⑹钚埃荒芫心嘤谏瘻珳仞B(yǎng)活血。清·何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗贰罢搵D人溫?zé)崞碧岢觯a(chǎn)后感受溫邪者，不可拘泥于產(chǎn)后宜溫不宜涼。清·吳瑭《溫病條辨》“產(chǎn)后瘀血論篇”批判曰：“近見(jiàn)產(chǎn)婦腹痛，醫(yī)者并不問(wèn)拒按喜按，一概以生化湯從事，甚至病家亦不延醫(yī)，每至產(chǎn)后，必服生化湯十?dāng)?shù)帖，成陰虛勞病，可勝悼哉！”[7]清·王士雄《隨息居重訂霍亂論》“附妊娠藥禁篇”明確指出產(chǎn)后生化湯不可應(yīng)用于治療暑邪引發(fā)的暑痧：“若夏令熱產(chǎn)，慮感暑痧，無(wú)病者，萬(wàn)勿輕嘗藥餌。不但生化湯不可沾唇，雖沙糖酒亦須禁絕。”[8]

歷代醫(yī)家從不同學(xué)術(shù)角度闡述生化湯產(chǎn)后應(yīng)用以及禁忌，缺乏系統(tǒng)整理，本文以產(chǎn)后腹痛為切入點(diǎn)，詳細(xì)闡述生化湯的辨證應(yīng)用，為臨床產(chǎn)后病的治療提供思考。

產(chǎn)后腹痛的辨證及用藥特點(diǎn)

1.產(chǎn)后腹痛首辨虛實(shí)、寒熱

產(chǎn)后腹痛首辨虛實(shí)、寒熱。屬實(shí)者腹部易脹痛拒按，屬虛者腹部喜揉喜按。《婦人規(guī)》“產(chǎn)后腹痛篇”曰：“產(chǎn)后腹痛，最當(dāng)辨察虛實(shí)。血有留瘀而痛者，實(shí)痛也；無(wú)血而痛者，虛痛也。大都痛而且脹，或上沖胸脅，或拒按而手不可近者，皆實(shí)痛也。宜行之、散之。若無(wú)脹滿，或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩者，皆屬虛痛。”[9]因寒而腹痛者，得溫而緩解。清·閻純璽《胎產(chǎn)心法》“腹痛論”曰：“若風(fēng)冷乘虛入腹，或內(nèi)傷寒涼之物作痛，得人按摩略止，或熱物熨之略止，宜加味生化湯。”[10]若產(chǎn)后腹痛，兼有苔白厚膩，或黃膩，或有赤點(diǎn)，或口苦，或口渴，或溲熱，是為感受溫?zé)嶂啊Ｈ舢a(chǎn)后腹痛同時(shí)有口渴潮熱，大便秘結(jié)，脈細(xì)數(shù)等癥狀體征，為陰虧火動(dòng)。

2.瘀血輕證腹痛用生化湯

生化湯適用于產(chǎn)后瘀血輕證導(dǎo)致的腹痛。清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》認(rèn)為，產(chǎn)后瘀血導(dǎo)致的腹痛，臨床表現(xiàn)為拒絕按壓，運(yùn)用生化湯活血化瘀的同時(shí)，予以養(yǎng)血。慎用蘇木、紅花、青皮等逐瘀破氣之品，恐損傷正氣。吳瑭《溫病條辨》曰：“產(chǎn)后瘀血實(shí)證，必有腹痛拒按情形，如果痛處拒按，輕者用生化湯，重者用回生丹最妙。”[7]清·單南山《盤(pán)珠集胎產(chǎn)癥治》闡述產(chǎn)后腹痛血瘀兼有血虛者，宜生化湯加炒大黃、炒虻蟲(chóng)，重在養(yǎng)血活血同時(shí)，通過(guò)炒大黃與虻蟲(chóng)兩藥驅(qū)邪外出。

3.辨虛實(shí)應(yīng)用生化湯

產(chǎn)后腹痛需辨虛實(shí)，屬實(shí)者腹部易脹痛拒按，屬虛者腹部喜揉喜按。《絳雪丹書(shū)》、《靈驗(yàn)良方匯編》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》、《雜癥會(huì)心錄》等7種古籍均指出，血瘀而實(shí)痛，生化湯加延胡索散(延胡、肉桂等分為末)。虛而腹痛，按之痛減者，生化湯加熟地。血瘀有實(shí)者，用延胡、肉桂化瘀散寒止痛；虛者加熟地滋陰補(bǔ)血，益精填髓，加強(qiáng)化中有生之功。汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄》中進(jìn)一步提出根據(jù)患者體質(zhì)的虛實(shí)加減應(yīng)用生化湯。平素體質(zhì)壯實(shí)血瘀腹痛者，生化湯加延胡索、丹參。平素體虛者，生化湯加人參、桂附。汪蘊(yùn)谷認(rèn)為產(chǎn)后腹痛，要重視脾胃元?dú)夂完幯叙鲅撸柩a(bǔ)中有消，消中有補(bǔ)，不能一味攻伐。

關(guān)于產(chǎn)后腹痛應(yīng)用人參加減情況 產(chǎn)后腹痛屬血瘀者，是否加減人參，需要參考患者全身狀態(tài)以及惡露情況。腹痛若因惡露不暢，瘀血導(dǎo)致者，人參選用需慎重，先用生化湯養(yǎng)血活血，待瘀血祛除后再考慮人參補(bǔ)益。如《傅青主女科》“產(chǎn)后總論篇”曰：“大抵新產(chǎn)后，先問(wèn)惡露如何，塊痛未除，不可遽加參術(shù)；腹中痛止，補(bǔ)中益氣無(wú)疑。若產(chǎn)后血瘀腹痛，兼有脫癥者，臨床證見(jiàn)汗出過(guò)多、氣脫、崩漏、口渴、暈、四肢厥逆等時(shí)，即使有惡露與血瘀，亦可用生化湯加人參大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)救急，待急癥解決后，再將人參減去[11]。如《胎產(chǎn)秘書(shū)》“血暈篇”曰：“牙關(guān)緊閉藥不下喉者用鵝羽灌下，……如醒后塊痛仍未除者宜減去參芪，單用生化湯，待塊消痛止再進(jìn)參芪。”

4.產(chǎn)后寒證腹痛者用生化湯

《絳雪丹書(shū)》、《資生集》、《婦科秘書(shū)》、《胎產(chǎn)指南》、《胎產(chǎn)心法》均指出，產(chǎn)后因感受寒邪兼夾瘀血導(dǎo)致的腹痛，生化湯加桂枝，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣。若寒邪較重，兼有陽(yáng)氣不足，加吳茱萸、姜、肉桂，以加強(qiáng)溫散寒邪之功。如：《資生集》曰：“產(chǎn)后寒氣上攻則心痛，下攻則腹痛，兼血塊者，宜服生化湯加桂，未止，加吳茱萸、姜三片助血。”[12]《胎產(chǎn)指南》云：“若風(fēng)冷，乘虛入腹作痛，宜服加味生化湯治之。”[13]加味生化湯組方：川芎(二錢(qián))，當(dāng)歸(四錢(qián))，炮姜(四分)，炙甘草(四分)，桃仁(十粒)，桂枝(一錢(qián)五分)。桂枝氣薄升浮，味辛溫，故寒邪外受，在表者，選用桂枝。肉桂氣厚純陽(yáng)，入肝腎血分，溫命門(mén)相火。吳茱萸溫中下氣，味辛苦大熱。二藥皆入足三陰經(jīng)，足三陰經(jīng)皆行于少腹，故寒凝少腹者，選用肉桂、吳茱萸散寒，溫養(yǎng)命門(mén)陽(yáng)氣。

5.產(chǎn)后因熱腹痛者慎用生化湯

產(chǎn)后陰虛火旺腹痛者，使用石芾南之新生化湯 產(chǎn)后因瘀血兼有陰虛火旺者，臨床多見(jiàn)發(fā)熱煩躁，不欲近衣，口渴潮熱，大便秘結(jié)，脈細(xì)數(shù)等癥。莊憩樵評(píng)莊履嚴(yán)《婦科百辨》生化湯時(shí)指出，若產(chǎn)婦為陰虛火旺之體，則石芾南之新生化湯比較吻合。在益母草、丹參、當(dāng)歸、桃仁等活血藥中加益元散、童便清熱利小便，藕汁清熱生津液。莊憩樵指出“學(xué)者須審病之體，察病之機(jī)”[14]。

產(chǎn)后感受溫邪而致腹痛者，慎用生化湯，主推六一散 產(chǎn)后因感受溫?zé)帷⑹顪亍駵夭⌒皩?dǎo)致的腹痛，即使存在瘀血，生化湯應(yīng)當(dāng)慎用。如《重訂廣溫?zé)嵴摗贰罢搵D人溫?zé)崞痹唬骸懊慷嗵デ胺埃浜蠖赴l(fā)者。其癥不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。惟舌苔頗有可征，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有赤點(diǎn)，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸悶，或溲熱，惟胸腹必按之熱甚。此皆溫?zé)嶂皟?nèi)蘊(yùn)。世人不察，仍循俗例，飲以姜糖酒、生化湯之類(lèi)，每見(jiàn)有釀成郁冒、痙厥、大便難三大證者。”[15]王士雄《王氏醫(yī)案繹注》曰：“生化湯體寒固妙。若血熱或兼感溫?zé)嵴吒磐吨ｓE則變證蜂起。緩則蓐損漸成。”[16]溫病學(xué)派基于產(chǎn)后特殊生理狀態(tài)，結(jié)合感受具體病邪，逐漸完善產(chǎn)后感受溫?zé)帷駵刂凹嬗醒龈雇吹闹委熕悸贰！吨赜啅V溫?zé)嵴摗诽峒埃a(chǎn)后感受溫?zé)嶂埃雇淳馨矗p者用當(dāng)歸、丹參、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇導(dǎo)瘀下行。若氣血虛極陰虧明顯者，加沙參、棗仁、熟地、玉竹養(yǎng)陰。《隨息居重訂霍亂論》“附妊娠藥禁”篇指出，若感受暑痧兼有腹痛，宜服六一散。熱毒熾盛者需涼化，若無(wú)寒證，勿投熱劑。產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)注重季節(jié)因素，清·王春亭《濟(jì)生集》提出，若夏月酷暑，產(chǎn)婦腹痛，要注意是否患者有暑痧，勿輕易服用生化湯。《王氏醫(yī)案繹注》應(yīng)用：大生地八錢(qián)，丹參三錢(qián)，丹皮二錢(qián)，大豆卷次入一錢(qián)五分，白茯苓人乳拌蒸三錢(qián)，生桃仁研三錢(qián)，茺蔚子杵先四錢(qián)，焦楂肉杵一錢(qián)五分，黑梔皮三錢(qián)，澤蘭葉一錢(qián)五分，琥珀研沖八分，治療炎熱夏天惡露不行，兼有腹痛陰虛內(nèi)熱的患者。并指出，暑令產(chǎn)婦服生化湯砂糖酒死者甚多。高度評(píng)價(jià)六一散，既清暑熱，又行瘀血溽暑之令，為產(chǎn)后第一妙方。

討 論

據(jù)筆者掌握資料，在溫病學(xué)派流傳和發(fā)展前，生化湯主要應(yīng)用于產(chǎn)后血瘀的患者，但缺乏辨證的看待。如《絳雪丹書(shū)》“血塊論篇”曰：“因產(chǎn)婦勞力倦困，睡臥太早，衣服單薄，肚腹欠溫，以致血塊停滯作痛，慎勿輕用峻劑，多飲姜艾酒，過(guò)于大熱則新血未免損失矣。惟頻服生化湯以助血而行血，外用熱衣暖服以護(hù)之可也。”[5]清·傅青主《傅青主女科》“胎前患傷寒疫癥瘧疾墮胎等癥篇”云：“只重產(chǎn)輕邪，大補(bǔ)氣血，頻服生化湯。如形脫氣脫，加生脈散以防血暈……若熱用寒劑，愈虛中氣，誤甚。”[11]79明末清初，隨著溫病學(xué)派的發(fā)展，對(duì)生化湯的應(yīng)用提出了辨證的思考。指出感受溫?zé)帷⑹顪亍駵刂暗幕颊撸饔蒙瘻Ｇ濉氰稖夭l辨》、王士雄《隨息居重訂霍亂論》、《王氏醫(yī)案繹注》、《王孟英醫(yī)案》、何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗穼?duì)生化湯應(yīng)用禁忌均有系統(tǒng)論述。同時(shí)溫病學(xué)派的醫(yī)家通過(guò)對(duì)婦產(chǎn)科專(zhuān)著評(píng)述的方式，將自身對(duì)生化湯的思考流傳于世。如王夢(mèng)英評(píng)述《沈氏女科輯要》中生化湯的應(yīng)用：“產(chǎn)后茍無(wú)寒證的據(jù)，一切辛熱之藥皆忌。惡露不來(lái)，腹無(wú)痛苦者，勿亂投藥餌，聽(tīng)之可也；如有疼脹者，只宜丹參、丹皮、玄胡、滑石、益母草、山楂、澤蘭、桃仁、歸尾、通草之類(lèi)為治。慎毋妄施峻劑。生化湯最弗擅用。”[19]莊履嚴(yán)之孫莊憩樵評(píng)價(jià)《婦科百辨》生化湯運(yùn)用需辨證區(qū)分，若產(chǎn)婦為陰虛火旺之體，需運(yùn)用石芾南之新生化湯。可見(jiàn)，溫病學(xué)派對(duì)辨證應(yīng)用生化湯理論的完善，起著至關(guān)重要的作用。

因此，產(chǎn)后腹痛血瘀有寒者，可參照生化湯原方進(jìn)行治療。血瘀感受溫?zé)帷⑹顪亍駵刂暗幕颊撸瑧?yīng)借鑒溫病學(xué)派輕、清、靈、巧的特色，涼血活血，并注重季節(jié)因素。酷暑季節(jié)用藥不宜溫燥。

產(chǎn)后血瘀腹痛，濫用人參、阿膠之類(lèi)補(bǔ)品在臨床亦是常見(jiàn)。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)此類(lèi)患者飲食用藥病史，若有積滯，繼而化熱，生化湯應(yīng)慎重選用。雖產(chǎn)后腹痛臨床癥狀變化萬(wàn)千，古人的臨證思路以及處方用藥特色仍值得我們借鑒，繼承發(fā)展前人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能更好的服務(wù)于臨床工作。