過敏性鼻炎的中醫病因探討

上海市黃浦區香山中醫醫院(上海，200020)

施 磊 張守杰1 胡 原1△

過敏性鼻炎(AR)又稱變應性鼻炎，隨著工業的發展，環境污染越來越嚴重，過敏性鼻炎的發病率及復發率也越來越高。過敏性鼻炎的主要臨床表現為鼻塞、鼻癢、打噴嚏，其中以打噴嚏為主要特征[1]。過敏性鼻炎是耳鼻咽喉科疾病中的常見病、多發病、難治病，現代醫學對本病的治療常應用抗組胺類藥物、肥大細胞穩定劑、皮質類固醇激素等，遠期療效并不理想，但過敏性鼻炎確是中醫治療的優勢病種。

過敏性鼻炎在中醫古代文獻中就有記載,稱之為“鼻鼽”或“鼽嚏”。臨床上通常將其分為三型：肺氣虛弱，脾氣虛弱，腎陽不足。但也多見肺脾腎三臟兼虛的患者。此文將介紹臨床上典型的過敏性鼻炎病例，使用中醫辨證治療引出的中醫病因探討。

典型病例

患者，女性，39歲。反復鼻癢噴嚏數年，春秋季加重，發作時伴有大量清水涕。平時多使用激素類鼻噴劑及口服抗過敏藥，但目前控制不佳。因過敏性鼻炎發作時，一天可用幾十張紙巾，影響正常生活，非常苦惱。患者一般情況尚可，平時易汗出，胃納一般，便溏，形寒怕冷，時有腰酸。舌淡苔薄白邊有齒痕脈細。

處方：生黃芪15g、黨參12g、白術9g、防風6g、茯苓12g、蒼耳子9g、辛夷15g、五味子6g、覆盆子15g、補骨脂15g、制首烏15g、桑椹子12g、女貞子12g、杞子12g、炒杜仲12g、煅牡蠣30g、大棗15g、焦山楂14g。

方解：該病人辨證為肺脾腎三臟虛寒，治療原則為溫補肺脾腎三臟為主。黃芪、白術、防風益氣固表，茯苓健脾利水，蒼耳子、辛夷利鼻通竅，五味子斂肺益腎，覆盆子、杞子、首烏、桑椹、女貞子、炒杜仲補腎益精，牡蠣重鎮收斂，大棗健脾補血，且能抗過敏，焦山楂助諸藥消化吸收。

加減：黃芪劑量視人而定，消化吸收力強者，可以逐步加量，甚至可達30g，蒼耳子有極少數人會過敏，故先從小劑量開始，如食后無不良反應，劑量可增至15g。如檢查見鼻黏膜水腫但色偏紅，可在原方中加入麥冬12g、茜草9g、百合12g，以養肺陰。如鼻流清涕嚴重，且打嚏連連，不能自禁，鼻黏膜蒼白水腫嚴重，可在原方中加入細辛1.5g，如此則癥狀可迅速改善。細辛辛溫，既能外散風寒，又可內祛陰寒。《傷寒論》中的小青龍湯、麻黃附子細辛湯都用此藥。但用藥應注意兩點：一是劑量不可太大，素有“細辛不過錢”之說，因為大劑量細辛，可使動物呼吸麻痹而死亡；二是用藥時間不能太久，中病即止，長久用藥，患者易發口瘡，甚則咽痛，涕中帶血。因為此藥藥性溫熱，有較好的溫中散寒作用，但易耗傷陰津。形體畏寒，精神不佳者，可加入制附子3～6g，與細辛相配，以消陰寒。伴有輕度哮喘氣促者，可加葶藶子15g(包煎)、蘇子15g(包煎)以平氣降逆。如還不夠，再加茶樹根15g，強心利尿平喘。夜尿次數多，小便清長而腰酸者，可加益智仁9g、山藥9g、烏藥9g、山萸肉9g以補腎縮尿。鼻癢、耳癢、眼癢、皮膚瘙癢，甚則有劃痕癥，此種過敏反應，中醫稱之為風，可加僵蠶9g、地膚子9g、白鮮皮9g以祛風止癢。

討 論

1.古代文獻對過敏性鼻炎的描述

關于過敏性鼻炎癥狀的描述，當推元代脾胃派代表人李杲的《東垣十書·內外傷辨惑論》最為詳盡：“故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”把患者鼻癢、打嚏、流清涕三大鼻部癥狀描述了出來。書中進一步提出：“比常人大惡風寒，小便數而欠，或引行小便色清而多，大便不調，夜寒無寐。”描述了患者的全身癥狀：畏寒怕冷，小便清長而頻數，大便溏薄，晚上冷得難以入睡，這些癥狀，完全與臨床主訴相符合。如果病情進一步發展，可以產生更嚴重的后果：“甚則痰咳，為嘔，為穢，為吐，為唾白沫，以至口開目瞪，氣不交通欲絕者。”這是過敏性鼻炎繼發過敏性哮喘，出現了咳嗽氣急嘔吐以及會厭氣管水腫，嚴重缺氧癥狀，甚則可危及生命。金代的劉完素在《河間六書》中還提到：“視日而嚏者，由目為五臟神華，太陽真火，日光耀于目，則心神燥亂而發熱于上，則鼻中癢而嚏也。”這或許是關于因紫外線過敏而誘使癥狀發作的最早的記載了。

2.關于過敏性鼻炎的病因病機討論

古代文獻說法各異，隋朝《諸病源候論·鼻涕候》說：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷即流溢不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。”認為本病是肺氣寒而致。而寒涼派的劉完素，卻認為本病的病因是火，《河間六書》認為：“嚏，鼻中癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發于鼻而癢則嚏也，或故以物擾之癢而嚏者，擾癢屬火故也。”熱，作為一個致敏因子，這是臨床上可見到的，但如果把過敏性鼻炎的病因，全部歸屬于火，這就與臨床所見患者鼻黏膜蒼白水腫以及畏寒怕冷，溲清便溏的客觀癥狀難以相符合了。李杲的觀點就比較符合臨床，他認為本病與肺腎之陽虛弱有關，《東垣十書》中描寫的那些癥狀，有明顯的肺脾腎虛寒特征。明代醫家戴思恭在《證治要訣》中也贊同李杲的觀點：“清涕者，腦冷肺寒所致。”“有不同傷冷而涕多清……此由腎虛所生，不可過用涼劑。”《素問·宣明五氣論》說：“五氣所病……腎為欠、為嚏。”故本病的表現在肺，但其病理變化與脾腎有一定關系。

3.關于過敏性鼻炎的臟腑辨證

肺氣虛寒，衛表不固 《靈樞·五閱五使篇》曰: “鼻者，肺之官也。”《靈樞·本神論》曰: “肺氣虛則鼻塞不利。”肺主皮毛，宣發衛氣，肺氣虛則腠理不密，衛表不固，易受外邪異氣(如花粉、灰塵、油漆、過寒過熱溫度)侵襲。以肺氣虛寒，衛表不固為病機的鼻鼽，主癥為氣短懶言、咳喘無力、陣發性鼻塞、鼻癢、打噴嚏、面色蒼白、嗅覺減退、清涕如水、畏風怕冷等[2]。治療應以補益肺氣，固表護衛，溫肺散寒為主。

脾氣虛弱，清陽不升 《醫學人門》卷四曰: “鼻乃清氣出人之道，清氣者，胃中生發之氣也。”《內經》云: “脾胃為倉廩之官，五味出焉。”脾主運化，脾失健運則水谷精微難以吸收，故致使氣虛而不能衛外，脾虛則清陽之氣不能上升，邪害空竅，故鼻塞不利，即所謂“九竅不利腸胃之所生也”。患者鼻黏膜蒼白水腫而流清涕，這也是脾的運化失司，水液代謝調節障礙所致。一般認為脾氣虛時，脾之健運失常，脾氣虛弱，化生不足，鼻竅失養，外邪侵襲，易出現九竅不利的癥狀，表現為鼻癢且多嚏; 而脾虛氣弱，水濕不運則易出現鼻塞不通，流清涕不止[3]。主要的治療方法為益氣健脾，升陽通竅。

腎陽不足，溫煦失職 《血證論》曰: “腎為水，肺為天，金水相生，天水循環。”《證治匯補》言: “凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少。”腎是人身陰陽之根本，腎臟病變與其他器官的功能變化密切相關。腎藏一身之精氣，腎的陽氣虛虧可以導致肺氣不足和脾陽虛虧，而肺氣脾陽虛虧也可以損及腎的陽氣，腎的氣化功能失司，也可以導致鼻黏膜蒼白水腫，至于患者噴嚏沖鼻而出，更是腎不納氣的一種表現。腎臟水中有火，陰中有陽，只有陰平陽秘，腎臟的功能才能得到平衡。若腎精不足，攝納無權，陽氣易于耗散，會造成鼻鼽日久不愈[4]。

綜上所述, 人體免疫功能與肺、脾、腎虛損有密切關系, 各種原因導致的肺、脾、腎任何一臟虧虛,都可影響其免疫功能,有研究[5]表明,其影響的程度是肺<脾<腎。機體免疫功能低下,易受外邪侵襲,腎虛型較肺氣虛型、脾氣虛型對變應性鼻炎更具有易感性。在治療上,針對臟腑虛損,通過辨證分別予以益肺、健脾、補腎為治法,均取得較好療效。

過敏性鼻炎如得不到正確徹底的治療，長期鼻塞，大腦缺氧，嚴重影響工作、學習、生活，也有可能誘發過敏性哮喘、慢性支氣管炎等其他呼吸道疾病，所以過敏性鼻炎，應從小孩開始即抓緊徹底治療，盡量在發育之前把病徹底治好。過敏性鼻炎多因人體的先天稟賦不足，造成正氣虛弱，肺衛不固，而鼻為肺之竅，最先受到外邪的侵襲而發病，臨床上多見的是肺腎兩虛或者肺脾腎三臟虛寒的病人。治療療程一般三個月，三個月后可繼續服用玉屏風沖劑和六味地黃丸鞏固療效。過敏性鼻炎患者平時要多注意保護自己，盡可能遠離過敏原，同時通過中醫中藥的辨證施治來調節機體免疫，從而緩解過敏性鼻炎癥狀，達到不再復發的目的。