趙國定運用膏方辨治胸痹經驗*

上海市嘉定區中醫醫院(上海，201800)

張 瑞 李化強 鄭 燕△ 指 導 趙國定1

趙國定教授為上海市名中醫，上海市中醫臨床重點學科——中醫心病學學術帶頭人，擔任上海中醫藥大學碩士生導師，享受國務院專家特殊津貼。趙國定教授從醫40余年，擅長中醫治療心血管疾病，筆者有幸跟師抄膏方學習5載，今不揣鄙陋,試將其膏方治療胸痹的學術思想介紹如下。

因人施膏，整體調理

《內經》指出人有不同體質，“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”；《古今醫鑒》說“心痹痛者，素有頑痰瘀血”，可見古人就發現體質為痰瘀者易發生胸痹。王琦[1]將體質類型分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質9種，體質決定對不同疾病的易感性。趙師認為體質與疾病證候有著密切的關系，是產生病證異同的關鍵，而證的不同其本質，仍在于體質之不同。因此治療重辨體質，在個體處于“未病”狀態根據體質給出有針對性調理方案，在已病時則辨質與辨病辨證相結合，因人施膏，一人一膏，是膏方獲得療效的基礎。

針對冠心病，趙師認為宜辨體質分虛實，從體質而言，(陽)氣虛質、痰濕質、血瘀質最易發生該疾病。冠心病屬中醫學“胸痹”、“真心疼”、“心悸”范疇，病位在心與血脈，病機多為本虛標實，心(陽)氣虛致氣陰兩虛為本，“陽微陰弦”，痰與瘀是繼發因素，病理是心脈瘀阻。患者陽氣虧虛，胸陽不振，氣虛推動無力則陰邪凝結，痰濕、瘀血膠結，陰乘陽位，氣機不利，以致不通則痛。痰濕質、血瘀質中醫體質理論與西醫上血液高脂、高粘、高凝狀態易于發生冠心病理論是一致的[2]。趙師根據冠心病易感體質，認為臨床上胸痹病本虛表現為(陽)氣虛證、氣陰兩虛證型為主，邪實往往表現為痰濁與瘀血互結證型為主，宜抓病機，重痰瘀，治宜“痰瘀同治，治辨虛實”，并要分清虛實微甚及痰瘀之輕重。若以痰為主[3]，脾虛濕盛者，以二陳湯、苓桂術甘湯、瓜蔞薤白半夏湯加減；肝陽化風，灼液為痰當用二陳湯加膽南星、石菖蒲、遠志、竹茹等。以瘀為主者，趙師自擬冠心病活血六法，分別為理氣活血法、益氣活血法、助陽活血法、養血活血法、涼血活血法與化痰活血法，藥多選用地龍、當歸尾、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、莪術、三七粉等。

此外，趙師認為膏方注重從整體出發，辨證施膏，以平和為主，用藥治療時不能單純追求化痰、活血藥的使用。冠心病多發生于中老年人，常伴有多種疾病，宜雖治“心” 而不惟“心”。通過整體治療兼顧其他臟腑，運用中醫學整體動態觀察的基本特點，將西醫的辨病與中醫的辨質、辨證相結合，全面調理臟腑的氣血陰陽平衡。

扶正補虛，調治兼施

冬令進補膏方中運用大量阿膠、鱉甲膠、人參、冬蟲夏草等補益類藥物構成了膏方的主體君藥，在冬季“閉藏”季節能使營養物質充分地吸收、貯存于機體，充分體現了中醫學“治未病”的思想，也是中醫“因時制宜”的體現。趙師認為膏方不唯補，還要兼顧現病史、既往史，在整體辨證的基礎上配伍治病的藥物。膏方應遵循“謹察陰陽所在而調之，以平為期”及“必先五臟、舒其血氣，令其條達而致和平”的原則。故擬膏方時宜調補與治病并施，扶正中防斂邪，攻邪中求補虛，調治結合，最終達到人體陰平陽秘、氣血調和的作用。

趙師以六味地黃丸、八珍湯、二仙湯為基礎方調補臟腑氣血陰陽。根據患者氣血陰陽的偏虛程度應用細料、膠類藥材，偏氣虛加大西洋參、生曬參用量，偏于血虛、陰虛則加大鱉甲膠、阿膠、龍眼肉用量，偏于陽虛則應用鹿角膠等。用飲片治療胸痹基礎疾病方面，趙師采用痰瘀同治，從通絡、通痹和溫通入手，著眼整體，心脈兼理，自始至終顧護胃氣治療冠心病。趙師治療心病常用的十種治法，包括活血化瘀法、芳香溫通法、扶正補益法、理氣解郁法、養心安神法、化痰調脂法、利水消腫法、平肝潛陽法、清熱解毒法、回陽救逆法[4]。臨床針對不同兼證，靈活采用不同治法。同時趙師認為冠心病多氣血不足、陰虛臟燥，故治療以益氣養陰法貫穿始終：補氣常用黃芪、黨參、太子參；補陰藥用玄參、麥冬、天花粉、南沙參、石斛、生地、熟地、女貞子、枸杞子、墨旱蓮、黃精、首烏、當歸等。陰損及陽，腎陽虛者則溫腎養心，以金匱腎氣丸或桂附腎氣丸加減，藥用仙茅、仙靈脾、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子等。

此外，趙師衷中參西，靈活掌握中藥藥理，善用藥對[5、6]：治療冠心病必用丹參、黨參益氣活血，桂枝、瓜蔞皮溫陽通痹，川芎、桃仁、紅花活血化瘀；心律失常用葛根、苦參并輔助降壓；麥冬、天花粉滋養心陰；茶樹根、毛冬青清熱解毒，抗動脈血栓和改善內皮炎癥；柴胡、枳殼行氣止痛；瓜蔞、薤白寬胸理氣；茯苓皮、玉米須利尿消腫，治療心衰水腫；莪術、鉤藤活血平肝。冠心病夜間多發，故常加夜交藤、合歡皮寧心安神，提高睡眠質量減輕癥狀。如冠心病伴發房顫則用甘松、五味子，補中有通，改善心律失常。同時根據不同兼證靈活用藥，如：雞血藤、花生衣提高血小板計數；生山楂、絞股藍降脂、抗凝；潼蒺藜、平地木治療脂肪肝；返流性食管炎用旋復梗、代赭石；咽喉炎用桔梗、木蝴蝶；頸、腰椎病者加牛蒡子、澤蘭；高血壓用天麻、鉤藤；眼疾用密蒙花、白菊花；降血糖用黃精、葛根、鬼箭羽、蔊菜；抗乙肝病毒用苦參、葉下珠；面部痤瘡用扁豆衣、枇杷葉；腦梗死后遺癥應用地龍、水蛭、全蝎、白僵蠶,等等。如此針對冠心病患者不同的體質與病證，采用調治兼施的原則，可以達到保持機體氣血通暢與陰陽平衡的作用。

健脾醒胃，動靜結合

趙師治療心病以調理脾胃為大法[7]，提出“培土之本，以養心頤”的觀點[8]。脾胃與心在經絡、生理、病理、病因、病機及臨床各方面均有聯系。經絡上《黃帝內經》曰：“胃之脈絡通于心”，心經、心包經與脾胃經同處于胃脘區域。《脾胃論》云：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”，生理上心依賴于脾胃正常運化產生的營氣滋養，病理上脾失運化可致痰瘀阻絡、水飲凌心，心陽虛衰亦可引起脾陽不振。臨床上可見飽食后誘發冠心病或猝死，心病患者也常伴有消化道癥狀。現代醫學發現Kalia將孤束核分為9個亞區[9]，心胃的感覺傳入信息在大腦孤束核內發生匯聚、整合, 在延髓水平再通過迷走神經運動背核區和頭側延髓腹外側區來調節心胃的功能活動[10]。現代醫學的“胃冠反射”理論為心胃在經絡上相關提供了有力佐證。

《癥因脈治》載：“心胃相隔，然胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，注于心竅。若中陽損傷，胃不和降，心胸滿悶，嘔逆頻繁，此濁陰上逆，心脈不安。”六腑氣機郁滯，常可導致心脈不通，出現胸痹。故趙師提出臟從腑治、心胃同治的理論。趙師常說：“脾胃執中州以馭四旁，補腎不如補脾，脾胃一調，則周身氣機皆調，脾胃一健，則五臟六腑俱健，脾胃不健，藥物也難以吸收運化以達病源。”脾胃功能正常可以升陽布精，調理氣機。在用藥的時候牢記“脾主升胃主降”，“脾喜燥胃喜柔潤”的特點，注意剛柔相濟及升降相伍相配合，通過益氣健脾及芳香宣通之法，維護和恢復脾胃的正常功能。治療心病自始至終總要顧護胃氣。趙師常用蒼術、白術、茯苓、黃芪、黨參、山藥、薏苡仁益氣健脾，谷麥芽、雞內金、六神曲顧護胃氣。此外膏方多以阿膠、鱉甲膠、龜板膠、鹿角膠等膠類收膏，黏膩難化，容易礙氣傷胃。因此在使用膏方時，趙師強調動靜結合，在應用補益氣血等“靜藥”時，配合行氣助運之“動藥”，調氣機，暢郁結，使氣機升降有序。每方多加入川楝子行氣，酌情加入柴胡、枳殼、佛手、香櫞、陳皮、八月札、砂仁、陳皮、玫瑰花等理氣之品增強療效，如此才能補而不滯，通補兼施，膏方才能發揮應有功效。

根據以上理論，趙師既往研制出一系列院內制劑，如“冠心靈膠囊”(炙甘草、川芎、三七、丹參、桂枝等)[11]、復方參桂膠囊 (炙甘草、黨參、瓜萎皮、法半夏、地黃、丹參、川芎、三七、桂枝等)[12]及健脾護心膠囊(炙甘草、黨參、白術、茯苓、法半夏、瓜蔞皮、生地、麥冬、五味子、丹參、川芎、三七等)[13]等，已被臨床證實療效顯著。

病案舉例

趙某，男，72歲，2016年12月初診。有冠心病、快速型心律失常病史近5年，近1月常自覺胸前區憋悶、疼痛，持續時間10余分鐘，多于活動后出現，經休息可緩解，活動后心慌、乏力、汗多，胃脘部脹痛，腰背酸痛，怕冷，口干，寐可，夜間小便多，大便尚可，舌黯有齒痕，苔白膩有裂紋，脈沉細無力。心電圖示心肌缺血改變。既往患者有高血壓，近期血壓偏高，腰椎間盤突出病史。予中藥膏方1料，處方：黨參150g，丹參150g，赤芍120g，炒白術120g，蒼術120g，山藥150g，生黃芪300g，桂枝120g，瓜蔞皮150g，茶樹根150g，毛冬青150g，地錦草150g，川芎100g，桃仁100g，紅花60g，莪術150g，天麻100g，鉤藤100g，青葙子120g，夏枯草120g，熟地120g，茯苓120g，澤瀉120g，丹皮120g，柴胡100g，枳殼100g，佛手100g，陳皮90g，藤梨根120g，八月札120g，川楝子120g，補骨脂150g，肉蓯蓉150g，菟絲子150g，制狗脊120g，杜仲120g，川斷120g，淮牛膝120g，牛蒡子120g，澤蘭120g，徐長卿120g，麥冬150g，天花粉150g，南沙參150g，仙茅120g，仙靈脾120g，黃精150g，制首烏150g，當歸120g，女貞子120g，墨旱蓮120g，薏苡仁300g，靈芝100g，癟桃干150g，蓮子150g，大棗150g，炙甘草150g，生曬參200g，西洋參200g，楓斗膠50g，阿膠150g，鹿角膠100g，鱉甲膏100g，飴糖200g，冰糖200g，黃酒1料。上藥煎制成膏,每日一湯匙,開水沖服。

二診：2017年11月，2017年心前區憋悶疼痛、氣短癥狀發作次數明顯減少，心慌、乏力癥狀明顯改善，胃脹改善，無腹瀉，睡眠較差，飲食、二便均可。舌暗有齒痕，苔薄白，脈沉細。前方加入百合100g，合歡皮120g，夜交藤150g，酸棗仁120g，珍珠母300g，生牡蠣300g，其余不變，繼服膏方1料。

三診：2018年11月。2018年內心前區憋悶、疼痛癥狀基本未再出現，睡眠改善，原方再服一料。

按:患者為老年男性, 年過七旬,屬中醫胸痹病，證屬氣陰兩虛，痰瘀交阻之證，治以益氣養陰，化痰活血通絡之法。以八珍湯、六味地黃湯、二仙湯作為基礎用藥調補氣血陰陽；氣虛則乏力、自汗多用黃芪、黨參、西洋參、生曬參益氣；肝腎陰虛則口干、腰酸，藥用麥冬、天花粉、南沙參、黃精、制首烏、當歸、女貞子、阿膠、鱉甲膠、楓斗滋補陰津；患者陰損及陽則怕冷，腰膝酸軟，夜尿多，故以補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、制狗脊、杜仲、川斷、淮牛膝、鹿角膠益腎壯陽。冠心病胸陽不振則胸悶故用桂枝、瓜蔞皮溫陽寬胸理氣，快速型心律失常加地錦草、茶樹根、毛冬青強心，丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、莪術化瘀。同時注重調理脾胃，故用山藥、白術、蒼術、茯苓、薏苡仁健脾護胃化濕，并以白芍緩急止痛治療胃痛，加入柴胡、枳殼、佛手、陳皮、藤梨根、八月札、川楝子行氣，氣機通暢則氣血流暢，中上腹脹滿自除。患者有高血壓病，用天麻、鉤藤、青葙子、夏枯草平肝潛陽治療頭脹；腰椎間盤突出用牛蒡子、澤蘭、徐長卿；癟桃干斂汗；靈芝、百合、合歡皮、夜交藤、酸棗仁、珍珠母、生牡蠣安眠。諸藥合用，隨訪觀察行之有效。