馮正權治療頭頸部腫瘤放療引起口腔潰瘍經驗

浙江中醫藥大學(杭州，310053)

王 瑜 馮正權1

頭頸部腫瘤包括鼻咽癌、喉癌、舌癌等，是常見的惡性腫瘤。隨著生活水平的發展以及環境污染的日益嚴重，其發病率正不斷升高，放療現在已經是除手術外頭頸部惡性腫瘤最為常用的治療手段[1]。現代醫學認為，放射線主要作用于細胞DNA，破壞DNA雙鏈結構，造成細胞代謝紊亂，引起毛細血管損傷，造成局部循環障礙，黏膜表面充血水腫。而口腔黏膜較薄，加之唾液腺受射線照射后，唾液分泌受抑制，口腔屏障破壞[2]，故口腔潰瘍已成為頭頸部腫瘤放療最常見的并發癥，主要表現為口腔黏膜紅腫、燒灼感、劇痛，直至潰瘍糜爛[3]。祖國醫學認為放射線是火熱毒邪[4]，而放療中所出現的副反應口腔潰瘍則主要是由于熱象轉重，熱毒傷陰[5]。目前，對放療引起的口腔潰瘍，主要以康復新液、西瓜霜以及各種漱口水治療為主，但效果不甚滿意。馮正權教授自擬“潰瘍漱口方”，可有效治療放療引起的口腔潰瘍，從而提高患者的生活質量，并增強放療效果。筆者有幸跟師左右，獲益良多，現將其診治經驗總結如下。

病因病機

放療引起的口腔潰瘍，根據其臨床表現在祖國醫學中歸屬于“口瘡”、“口疽”、“舌瘡”等范疇。口瘡一詞最早見于《黃帝內經》，《金匱要略》稱之為“狐惑病”。中醫學關于本病的病因病機有較多的闡述。如《素問·氣交變大論》中曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡。”明確指出了口瘡的病因為火。《素問·五常政大論》說：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……鼻窒口瘡。”從運氣的角度提出了口瘡的病因病機，但沒有對口瘡做出詳細的解釋。隋代巢元方在《諸病源候論·口舌瘡候》中云：“心氣通于舌，脾氣通于口，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”并將其總結為三種類型的口瘡：熱病口瘡、傷寒口瘡和時氣口瘡，病因病機有脾熱上沖、傷寒化熱上沖、時邪毒氣熏于上焦。《太平圣惠方·卷第三十六》中記載：“夫手少陰心之經也，心氣通于舌，足太陰脾之經也。脾氣通于口，腑有熱，乘于心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。診其脈浮，則為陽，陽數者口生瘡也。”明確指出該病與心脾熱盛相關，日常生活中過食肥甘厚膩，愛好抽煙飲酒均可導致。宋代《圣濟總錄》中記載：“又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求其所受之本也。”指出口腔潰瘍之病有虛有實，且多為肝腎陰虛所致。馮師指出，放療相關的口腔潰瘍多由于惡性腫瘤病人素體虛衰，加之放射線本屬火熱毒邪，導致熱盛傷津，陰液受損，進而耗氣，以致氣血損傷，久致脾胃失調、肝腎虧損，腎陰不足，則虛火上炎。腫瘤早期病人，素體較強健，則可為心脾積熱，循經上炎，也可發為口腔潰瘍。馮師認為惡性腫瘤病人病情復雜，虛實夾雜，早期熱盛為主，中晚期則肝腎陰虧為主。其病位主要位于心脾，進展后至肝腎，與肺胃、大小腸也密切相關，熱毒是主要的病理因素。

臨證治療特色

1.首當清熱解毒，生津潤燥

放射線為熱毒外邪，熱可化火，火熱之邪燥動熾熱，導致熱毒過盛，耗氣傷津，以致氣滯血瘀熱結，從而導致氣陰兩虛、熱瘀毒互結。馮師認為放療引起的口腔潰瘍，究其根本為火熱外邪導致，在疾病早期，患者還可耐受攻伐之時，可運用清熱解毒之法攻伐外邪。他強調雖以攻為主，但切忌濫用苦寒清熱之品，以免損傷脾胃，導致脾失健運，成寒熱錯雜，虛實相兼之勢。所以在選擇清熱解毒藥物以及劑量時應尤其慎重。馮師自擬的“潰瘍漱口方”，選用生石膏、知母、人中白、金銀花、生地、生甘草，共奏清熱解毒、涼血、養陰生津之效。生石膏性寒，歸肺胃經，有清熱瀉火、斂瘡生肌之效，與知母相須為用，可清氣分熱盛。人中白性涼，歸心、肺、膀胱經，有清熱降火之效。《本草綱目》曰：“人中白，降相火，消瘀血，蓋咸能潤下走血故也。今人病口舌諸瘡，用之有效，降火之驗也。”心與小腸相表里，心火過旺時，除表現口爛、舌瘡外，還有小便短赤，灼熱疼痛等小腸熱證，稱之為“心移熱于小腸”，故馮師方中用人中白，使熱從小便而去，治療上既清瀉心火，又清利小腸之熱，相互兼顧。金銀花清熱解毒，在中藥抗炎方面療效俱佳，有藥理研究顯示其成分綠原酸對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌均有抑菌活性，可降低NF-κBp65的表達水平，抑制NO的表達，發揮抗炎作用[6]，能有效抑制口腔潰瘍引起的炎癥反應。生甘草甘平，歸心、脾、肺胃經，在全方起到清熱解毒、補脾益氣、調和諸藥之效，防治攻伐太過。

2.重涼補氣血

放療療程日久，熱毒之邪傷陰耗氣，加之患者素體虛衰，極易形成脾胃氣虛、肝腎陰虛之癥。但馮師認為，放療過程中，若非大量用苦寒之品，大多不因熱轉寒。故馮師在應用“潰瘍漱口方”時，加用黃芪。黃芪有補藥之長、補氣之最的美稱，黃芪生用，也可避其微溫的特性，可起到涼補氣血之效。《本草備要》曰黃芪能“生血生肌”，《日華子本草》曰黃芪“長肉補血”，張錫純在其自創的“滋瘁飲”中提到黃芪“助脾氣上升，還其散精達肺之舊”。馮師在潰瘍漱口方中亦加生地黃，與黃芪連用，即仿張錫純“滋瘁飲”之意，共奏涼補氣血、清熱生津之效。生地黃性涼，常應用于咽喉腫痛、口瘡等癥。生地黃有效成分梓醇經現代藥理研究證實其具有抗腫瘤作用，在抗炎方面能減少NF-κB以及增加促炎性因子IL-β、IL-6、TNF-α的表達，且呈劑量依賴性[7]。故馮師用黃芪配伍生地黃，不僅涼補氣血，養陰生津，還起到抗癌作用，增強放療效果，可謂一舉兩得。

3.強調保胃氣，補肝腎

《素問》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”脾主運化，為胃行其津液，胃主受納，為五臟六腑之海。馮師在治療放療引起口腔潰瘍的過程中，始終強調保胃氣，人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死。在放療過程中，患者容易憂思成疾，憂思則傷脾胃。故在驅除熱毒之邪的同時，加生黃芪、生甘草以補脾健胃。在煎服方法上，馮師強調，“潰瘍漱口方”濃煎至40mL，分兩次含服，在口中含服5分鐘后即吐出。此舉既可以使口腔黏膜破潰處與藥物充分接觸，使藥物直接在口腔處發揮作用，更重要的是，藥物不至胃部，以防苦寒之品傷胃。放療療程日久，極易損傷肝腎，導致肝腎陰虛，出現口干、黏膜破潰更甚等情況。馮師在疾病的早期即注意到滋養肝腎的重要性，“潰瘍漱口方” 中無一味清熱燥濕藥物，以防損耗肝腎陰液，方中以生地配伍知母、石膏，均可清熱生津。在放療的中后期，若熱毒之邪過盛，肝腎陰液虧虛，馮師加用枸杞子。枸杞性味甘平，入肝腎經，有滋補肝腎之功。《本草通玄》曰：枸杞子，補腎益精，水旺則骨強，而消渴，目昏、腰疼膝痛無不愈矣。枸杞平而不熱，有補水制火之能，與地黃同功。現代醫學研究認為，枸杞子中含多糖類成分，可起到增敏放療作用，對急性乏氧腫瘤細胞也具有一定放射增敏的效果[2]，故馮師選用枸杞子一味藥物以滋補肝腎，養陰生津。

4.善用引火下行之法

中醫學認為引火下行指的是虛火，一般是指陰虛不能制陽，陽氣上浮而表現為虛熱。放療患者在疾病進程中，除了有熱毒之邪的刺激，還有腎陰的虧虛，以致虛陽上浮，虛實夾雜。在中藥中，也有引經藥一說，在引火下行法中常常用到引火下行藥。馮師在“潰瘍漱口方”中特意加了川牛膝，汪昂在《本草備要》中謂牛膝“引火下行”，張錫純在《醫學衷中參西錄》言牛膝“善引氣血下注”，《本草經疏》曰“走而能補，性善下行”。川牛膝能引血下行, 以降上炎之火，無論陰火、陽火均可使用，對于放療病人尤為合適。牛膝性平而微寒,味苦善降泄,能導熱下泄, 善于治療火熱上炎之證，馮師在方中將牛膝與人中白配伍聯合運用，共奏引虛火下行，并引實火從小便而去，清放療引起的火熱之邪，并滋腎陰之虛火，補虛瀉實，攻補兼施。

病案舉例

李某，男，65歲，2017年4月16日初診。因反復聲音嘶啞及發熱至當地醫院就診，2017年5月6日查喉鏡示：喉部新生物，咽喉炎，建議手術治療。2017年5月8日咽部MRI：兩側室帶彌漫性增厚伴小囊樣改變，雙側頸部多發稍大淋巴結。于2017年5月20日經支撐喉鏡行聲帶腫物切除術新生物活檢術+右側頸淋巴結清掃術+水平半喉切除術+喉功能重建術+氣管切開術，病理報告(2017年5月24日)示：喉高-中分化鱗狀細胞癌。并于2017年8月2日排除放化療禁忌后行同步放化療，放療計劃: 喉部及頸部淋巴結引流區(DT) 60-70Gy/6周(2.0 Gy/d，每周五次)，于2017年9月13日，10月14日，11月18日行3周期PF(順鉑+氟尿嘧啶)方案化療。患者在放療過程中，反復出現口腔黏膜紅腫劇痛，隨后出現破潰，糜爛等情況，口干明顯，給予康復新口服液以及甲硝唑漱口水等對癥治療后，均無明顯好轉。患者要求口服中藥治療，診治見神疲略乏力，口瘡處發紅，破潰，口干，雙眼干澀，小便量少色黃，大便干，舌紅，有點刺，苔薄黃，脈細數。證屬肝腎陰虛，外感熱毒。治宜清熱涼血，滋陰補腎。方用馮師自擬的“潰瘍漱口方”加減。具體方藥如下：生石膏30g(先煎)，知母12g，牛膝12g，人中白12g，炙黃芪30g，生地12g，枸杞子15g，生甘草3g。7劑，每日1劑，濃煎至40mL，每日兩次水含服，5分鐘后吐出。

2017年10月20日二診：癥狀較前改善，口腔黏膜破潰處較前縮小，痛感減輕，口干癥狀緩解，患者納差明顯，不欲飲食，在原方基礎上加炒麥芽12g，生山楂15g。繼續使用7劑后，患者口瘡明顯好轉，納差乏力改善，小便尿清。

二診后，馮師囑患者在放療期間可常規予“潰瘍漱口方”防治口腔潰瘍，若有其余不適，可隨時就診，隨證加減治之。患者后放療無明顯口腔破潰出現。

按：該患者因放療過程中熱毒侵襲，出現熱盛傷津，損及肝腎，從而導致口腔破潰，故治療以清熱生津，滋補肝腎為藥。馮師自擬“潰瘍漱口方”，方中以生石膏清熱瀉火，斂瘡生肌，并配伍知母清氣分熱盛；人中白清熱瀉火，牛膝引火下行，使火熱毒邪從小便而去；生地、黃芪配伍使用，起到涼補氣血之效，養陰生津，補益氣血；枸杞子補肝益腎，瀉虛火；生甘草甘平，即起到清熱解毒之功，又調和諸藥。并在煎服法上以含服，使精準攻邪而不損傷胃氣。諸藥相配，起到清熱解毒，生津潤燥，涼補氣血，健脾和胃，滋補肝腎之功，則諸癥自除。