手法治療神經根型頸椎病的研究進展*

上海市黃浦區香山中醫醫院(上海，200020)

詹煒祎 陳建華 劉光明 楊佳裕 季 偉 李 辰 邵 錚 蔣恩宇 孫 波△

神經根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)是頸椎病中較為多見的一種類型，多為脊神經根分布區域的感覺障礙、運動障礙和反射障礙，是由于頸椎間盤突出、關節骨質增生或肥大導致的神經根受到刺激或壓迫[1]。目前治療CSR多以非手術治療為主，包括牽引、中藥內服及外治、針灸、手法等。手法作為治療神經根型頸椎病的主要手段之一，因其具有療效確切、操作簡單、價格低廉等優勢受到廣大患者的青睞。現對十年多來有關CSR的手法治療作一綜述。

基礎研究

在血液檢查方面，血漿內皮素(ET)已被證實在頸椎病患者中顯著升高，ET是具有生物活性的縮血管活性肽，可引起頸項板滯及牽掣麻木。而拔伸手法通過牽拉，能有效地減輕壓迫癥狀，緩解交感神經緊張程度，從而使ET水平明顯下降[9]。通過對軟組織損傷兔血β-EP、5-HT含量測定，也證實了推拿手法可以促進損傷的組織修復，并產生鎮痛作用[10]。

在影像學及電生理等方面，通過肌電圖、等速測試系統測定頸椎病患者頸部肌群力學性能和疲勞程度，觀察峰力矩、平均功率、屈伸肌峰力矩比值，可以認為手法治療能有效緩解頸部周圍肌群力學性能并能提高放電頻率，從而減輕疼痛，緩解疲勞[11]。另有學者利用CT數據掃描建立C5后仰式錯縫有限元模型，觀察三維空間位移及對鄰近關節突及椎間盤的影響等，認為手法治療是維持頸椎穩定性的一個重要治療手段[12]；并且能有效改善頸椎三維空間角度，解釋了“骨錯縫”的機制[13]。

在安全性方面，通過對兔頸動脈粥樣硬化血管進行拉伸，發現旋轉手法治療后，頸動脈粥樣硬化血管力學特征改變，故指出應特別注意手法的力度和幅度，避免損傷頸動脈[14]。

臨床研究

1.單純手法治療

以旋轉為主的手法治療 旋轉手法因其能恢復椎體及椎間關節生理位置，讓血管和神經的卡壓得到釋放，因此在臨床上使用廣泛[15]。而在實施定點旋轉手法時，部分醫家認為“咔噠”聲是旋轉手法到位的標準，但也有學者指出治療效果應與糾正小關節“骨錯縫”有關，而與“咔噠”聲無關，因此建議采用更為安全的緩慢抖壓定點旋轉法[16]。朱國苗等基于文獻研究，認為旋轉手法可幫助患者矯正頸椎關節紊亂，放松緊張肌肉，恢復頸椎生理弧度及穩定[17]。有學者在傳統松解理筋手法的基礎上加用旋轉整復手法進行了隨機對照研究，其研究結果進一步證明了旋轉手法可直接作用于椎體及椎間關節，減輕了局部壓迫，從而緩解肌肉疼痛及板滯不適[18]。翁鳳泉等建議行旋轉手法時可采用側臥位，其優勢在于治療時可讓頸、肩部等肌群充分放松，而避免了頸部肌肉在坐位治療時的持續緊張[19]。根據力學研究，先旋轉后牽引的手法可能會造成髓核進一步突出，故在臨床應加以重視[20]。

以拔伸為主的手法治療 拔伸法可牽開被嵌頓的關節囊，糾正椎間關節的位置異常及頸部椎體的微小位移，因此被認為能從根本上解除或減輕神經根的刺激、壓迫[21]，并且能改善頭痛和生活能力[22]。蔣崇博等通過對比頸椎定點引伸手法及頸椎電腦牽引的療效，根據紅外熱成像技術來反應機體組織代謝、血液循環及神經功能狀態的變化，實驗結果證實了頸椎定點引伸手法對神經根壓迫或刺激具有明確的療效[23]。鄔黎平等將240例病人隨機分為前屈20°位、中立位、后伸20°位，研究均采用坐位拔伸旋轉法，結果發現后伸20°位的療效最優[24]。

不同流派手法治療 廖軍等對比通督強脊手法與頸舒顆粒內服，研究結果證實通督強脊手法組的臨床療效明顯優于頸舒顆粒內服，通督強脊手法是根據福建省名老中醫林如高“通督強脊、調理臟腑”的手法原則，通過推揉足三陰經及募穴，即足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經三經，以疏通肝、脾、腎三臟，亦可放松關節肌肉不適，具有“扶正固本”的功效[25]。王翔等以石氏手法對比傳統保守療法，通過隨機對照研究認為石氏手法通過一指禪推法，結合旋轉及拔伸等綜合手法對減輕肩頸疼痛具有明顯的優勢[26]。李曙波等采用“揉按穴位”、“自我牽引”、“頂天立地”的“三步康復”法治療CSR，因該手法具有溫熱效應，故能緩解肌肉痙攣，促進局部血液循環，使炎性物質得以吸收，減輕患者疼痛，該手法以患者自主活動為主，使自我牽引的力度和方向更加合理，簡單易學且方便，避免了“醫源性”損傷[27]。“施氏三步九法”是施杞教授根據自己行醫數十載的臨床經驗以及科學實驗，吸收石氏、王氏傷科之精髓所創立的，該手法以“舒筋理筋正骨、調和氣血臟腑、恢復脊柱平衡”為原則，以理筋之法、正骨之法、通絡之法為三大流程，以揉、拿、滾、提、松、扳、摩、抖、捏組成九法，故稱之為“三步九法”[28]。“龍氏正骨手法”是由脊柱病專家龍層花所創立的，其四步手法(即放松、正骨、理筋、痛區按摩)，包括了三步的軟組織手法，正確使用“龍氏正骨手法”能恢復頸椎的動力平衡，解除因脊柱關節錯位所致的對鄰近組織的壓迫，從而緩解癥狀。研究結果也表明，龍氏正骨手法痊愈率42.0 %，總有效率96.0%，遠高于傳統推拿組痊愈率28.0%，總有效率84.0 %[29]。

2.以手法為主的綜合治療

口服中藥配合手法治療 王少偉等以口服葛根解肌湯為基礎，對比動點定位旋扳手法與頸椎牽引法，總有效率研究組及對照組分別為96.0%、78.9%。葛根解肌湯具有疏經解肌、益氣行血、通利關節的功效，配合手法治療能更好地增進療效[30]。劉峰以加味黃芪桂枝五物湯聯合舒筋整復手法治療CSR，劉氏認為僅以手法作為治療手段往往效果欠佳，因此常配合黃芪桂枝五物湯并隨癥加減以強化治療效果。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，可益氣養陰、通陽活絡、祛邪止痛，對改善頸部血供具有一定的幫助。通過研究，該治療方法對于幫助糾正頸椎生理曲度也有明顯的療效[31]。孫宗雷等通過仙靈骨葆膠囊配合推拿手法治療CSR，對照組則以單純仙靈骨葆膠囊口服或單純推拿手法治療。仙靈骨葆膠囊是以淫羊蕾為主藥的中藥復方制劑，具有滋補肝腎、接骨續筋、強身健骨等功效，結果表明，研究組總有效率顯著高于兩組對照組[32]。

針灸配合手法治療 吳江林等采用旋提手法配合針刺頸痛穴對比頸椎牽引配合頸圍制動治療CSR，得出結論：手法治療往往無法快速改善癥狀，尤其是在頸椎病急性發作期，但長期效果較穩定，而針刺頸痛穴則起效較快，兩者結合，可互補不足[33]。范德輝等對腹針結合龍氏正骨手法與單純龍氏正骨、腹針的近遠期療效進行了研究，結果顯示，腹針結合龍氏正骨手法近、遠期治愈率和顯效率分別為80.7%、68.4%，遠高于單純龍氏正骨組的63.6%、30.9%，及單純腹針組的58.9%、50.0%。范氏認為，單用腹針缺乏調整關節紊亂的作用，不能從解剖上解決根本問題，故配合龍氏正骨手法，將兩者的優勢互補，達到最佳療效[34]。羅換新以拔罐配合手法治療418例CSR患者，治療優良率80.39%，結果表明，火罐療法能使局部組織血管擴張，加速新陳代謝，從而促進局部水腫的吸收和消散，加以手法治療，二者合用具有調和氣血、舒筋活絡、解痙止痛的作用[35]。管恩福等在拔罐的基礎上加入刺血治療，該方法能活血祛瘀，改善局部微循環，在疼痛劇烈時尤為有效。同時也指出手法治療中不可一味追求“咔噠”聲，以免導致各種并發癥的發生[36]。

牽引配合手法治療 頸椎牽引能解除頸部肌群痙攣，糾正小關節紊亂，增大椎間隙及椎間孔，從而改善頸椎曲度，但無法完全將關節位置扶正，故易復發，因此建議配合手法治療以加強療效[37]。黃輝以牽引配合手法治療CSR，而對照組單純采用頸椎枕領帶牽引，其結果總有效率研究組93.3%、對照組83.3%[38]。

其他以手法為主的綜合治療 鄒燕齊通過穴位注射配合整脊手法治療CSR，患者取坐或俯伏坐位，每次選主穴：頸百勞、阿是穴；配穴：肩井、曲池、外關、合谷中的2～3個穴位，抽取復方當歸注射液2mL、維生素B121mL，垂直刺入1.5cm，出現酸脹感后，回抽無血，再將藥液緩慢推入，每穴0.5～1.5mL，結果表明，兩個療程后總有效率為95.88%，復方當歸注射液有活血通經、祛瘀止痛之功效，B12注射液對神經病變有一定的幫助，配合整脊手法能達到平衡氣血陰陽，放松局部肌肉緊張、改善頸椎及其小關節紊亂的作用。另外取穴中，頸百勞穴可舒筋活絡，主治頸項板滯不適等癥，《素問·骨空論》曰：“切之堅痛,如筋者灸之。”阿是穴以痛為輸，多在病變部位的附近，針刺阿是穴往往具有一定的效果，配穴均為循經取穴，起到了輔助治療的作用[39]。王旭以甲鈷胺注射液刺入頸部中下段夾脊穴(C4-C7)配合手法治療也取得了較好的療效[40]。小針刀療法是針與刀相結合，是一種閉合性松解術，能松解局部軟組織粘連、改善肌肉痙攣，結合手法治療能取得滿意的療效[41]。

小 結

祖國醫學中雖沒有神經根型頸椎病的明確病名，但根據相關癥狀一般認為其屬于“痹癥”范疇。其病因病機不外乎外感風寒濕邪及外傷勞損。施杞教授提出頸椎病乃是本虛標實之證，風寒濕是導致痹證的最主要原因，而患者正氣虛弱，復感邪實，無力驅邪外出，風寒濕邪凝結阻滯，傳于經絡，下陷于筋骨之間，成“五體痹”。因此正氣的強弱決定著病情的轉變與預后[42]。

從力學方面來看，頸椎病的發生主要是由于內源性及外源性的穩定遭到破壞而發生。內源性穩定即靜力平衡，而外源性穩定即動力平衡，若其中一個平衡破壞就會導致頸椎生物力學失衡最終發展為頸椎病。手法治療能通過通絡、理筋、正骨等方法來達到緩解肌肉痙攣、松解軟組織粘連、消除局部水腫、改善頸椎曲度及活動度的目的，從而恢復頸椎動靜力平衡。因其療效確切、操作簡單、價格低廉已受到廣大患者的青睞。但也有一定的問題：(1)研究方法相對落后，缺乏循證醫學證據，多數臨床試驗因樣本量小，故采用單中心非對照研究，并且缺乏統一的結局指標及評價標準，容易造成誤差；(2)目前的臨床研究缺乏手法的安全性問題報告；(3)臨床醫師選用手法治療時多配合中藥內服、針灸或牽引等2種或以上的綜合治療，是否能起到疊加效應仍值得商榷，然各種方法的適應癥尚不明確，如何選擇合適的治療方法避免資源浪費及過度治療需要引起廣大醫家的重視；(4)手法治療種類繁多，但其原理及機理研究仍不夠深入，臨床研究眾多但基礎研究相對較少。故今后需加強手法治療的規范化研究，采用更加現代化的研究技術和方法及更加嚴謹的實驗設計及量化標準，充分發揮手法治療CSR的優勢。