加速康復外科理念在結直腸手術圍手術期護理中的應用進展

張元元 盧 麗 姜 濤 王玉玲▲

1.天津市南開醫院，天津 300381；2.廣西中醫藥大學護理學院，廣西南寧 510006

ERAS是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，從而促進患者快速康復的一種理念，最早由丹麥學者Henrik Kehlet教授提出[1]。Kehlet等指出，通過單一的技術或給藥方案并不能減少患者術后的發病率和死亡率，多模式的干預措施可以減少患者的應激反應，加快患者康復[1-2]。因此，ERAS強調集合多模式的優化措施，通過醫療團隊、護理團隊、麻醉團隊以及患者和家屬的分工協作產生最佳治療結果，其內容貫穿于整個圍手術期。研究顯示，實施ERAS可以降低結直腸術后患者并發癥的發生風險、縮短住院時間、降低再住院率和死亡風險等，且術后輔助化療起始時間明顯提前[3-5]。可見，加強ERAS方案的臨床管理與應用，重視患者圍手術期護理，對促進結直腸手術患者快速康復至關重要。

1 營養支持和預康復指導

結直腸癌患者多數存在營養不良風險，術前針對此類患者給予營養支持治療，能夠加快患者康復進程、有效改善預后[6-7]。研究顯示，術前兩周針對營養不良患者給予營養支持干預，制定用餐計劃，添加腸內外營養補充，對改善患者圍手術期營養狀態，降低手術風險，具有重要的臨床意義[8-9]。同時，患者術前接受心理調控、進行肺功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯等）、戒煙禁酒并保證充足睡眠，可為患者創造良好的機體條件，促進患者快速康復[10]。

2 術前護理

2.1 健康宣教

宣教方式影響術前咨詢的進步發展，Pettersson等[11]提倡術前健康宣教應以宣教材料為支撐，采用有效的護患溝通方式，體現以患者為中心，有利于達到干預目的。ERAS強調采用多模式健康宣教的方式，主要包括口頭教育法、書面教育法（宣教手冊）、制作宣教視頻和術前集體授課等[12-14]。多模式宣教通過提供圍手術期咨詢服務，使健康宣教標準化、路徑化，有利于加強患者對宣教內容的掌握程度，從而減輕患者心理壓力，提高患者依從性，促進ERAS方案的實施，加快患者康復。

2.2 腸道準備

研究顯示，患者術前行機械性腸道準備容易導致電解質紊亂和口渴、饑餓等不適感，影響術后胃腸功能恢復，增加感染和吻合口瘺的發生風險[15-16]。而術前不常規行腸道準備，并不會增加相關并發癥的發生率[17]。因此，ERAS不推薦患者術前行腸道準備，機械性腸道準備只在患者需要進行結腸鏡定位或擬行回腸造口術時實施[18-19]。

2.3 禁食禁飲

常規外科手術要求術前禁食12h、禁水4h，但是禁食水時間過長患者容易產生饑餓、口渴、煩躁、低血糖等不適，手術耐受力降低[20]。因此，ERAS建議無胃腸功能障礙患者術前6h可進食固體食物，術前2h可進食碳水化合物（術前12h飲800mL，術前4h飲400mL）[21]。有研究證實，縮短禁食水時間并不會增加誤吸率，反而有助于減輕術后胰島素抵抗，減輕心理壓力和口渴、饑餓感，較傳統禁食方法更為合理[22]。

2.4 預防性鎮痛給藥

預防性鎮痛是多模式康復方案的重要組成部分，ERAS推薦術前使用NSAIDs藥物，起到抑制外周和中樞痛覺敏化、降低術中應激和炎癥反應的作用[23]。因此術前進行健康宣教的同時，還要向患者及家屬講解疼痛相關知識，使患者知曉疼痛評分和疼痛控制的重要性，告知患者應用止痛藥物可能發生的副作用及應對策略，加強患者對醫療護理工作的依從性，以提高鎮痛質量，促進康復。

3 術中護理

3.1 保溫

研究顯示，受年齡、體重指數、手術室溫度等因素影響，患者在圍手術期極易發生低體溫[24]。而體溫過低會增加手術傷口的感染風險、延長麻醉復蘇時間、影響凝血和免疫功能。因此，ERAS提倡患者術中采取保溫措施。研究表明，患者圍手術期體溫應不低于36.0℃，術中應用保溫毯、提高手術室溫度、對輸注的液體和腹腔沖洗液加溫（約38～40℃），有助于維持體溫[25]。

3.2 限制性補液

傳統手術前，由于患者進行腸道準備、禁食水時間較長，導致體液丟失過多，所以術中需要大量補液，以維持麻醉后血壓的穩定。然而大量補液容易加重心肺功能負擔，導致胃腸道組織水腫，影響胃腸功能恢復。ERAS理念彌補了此種做法的不足，強調術前不常規行腸道準備、縮短禁食水時間，同時指導患者口服碳水化合物，這樣術中就不需要大量補液，不會造成胃腸道水腫，更有利于術后胃腸功能恢復[26]。Makaryus等[27]的研究表明，加強對患者圍手術期液體療法的管理可以改善預后。但是，Phan等[28]采用多普勒引導的目標液體治療方法顯示，僅采用液體療法，并未給患者帶來更大益處，建議未來工作中，應該將目標液體療法集中在手術風險較高的患者或更高風險的手術中。

4 術后護理

4.1 疼痛管理

ERRS推薦采用多模式鎮痛方式，這樣患者的疼痛評分降低，更有利于控制疼痛[29]。Meissner等[30]建議從四個方面進行疼痛管理：（1）做好與患者和家屬的溝通，為患者提供疼痛治療方案，使患者也能參與到治療決定中；（2）為多學科疼痛管理團隊提供專業教育和培訓，以提高他們的知識和技能，從而提高護理水平；（3）優化治療范圍，采用多模式鎮痛方法、病人自控鎮痛以及微創手術方式；（4）進行組織變革，引入急性疼痛服務、嚴格遵守疼痛管理程序、增加病人疼痛報告結果的使用、更大程度的接受新技術等。術后疼痛是引起機體一系列應激反應的主要原因，充分的術后鎮痛有利于患者早期下床活動、減輕應激反應、減少并發癥的發生等，因此護理人員應充分掌握ERAS護理相關知識，做好術后患者的疼痛評估，最大程度了解患者的疼痛時間和程度，進而采取措施有效控制疼痛，促進患者康復。

4.2 管路護理

（1）鼻胃管。傳統手術前，放置鼻胃管行胃腸減壓是為了降低胃腸道壓力、防止術中誤吸、預防術后惡心嘔吐及吻合口瘺等并發癥發生。而研究顯示[31]，不常規放置鼻胃管并不會增加上述并發癥的發生率。放置鼻胃管反而使患者鼻咽部不適，影響早期進食、早期活動等，因此ERAS不推薦。若患者術后出現惡心嘔吐、腹脹等情況，可再行胃腸減壓，以緩解癥狀。

（2）腹腔引流管。傳統手術認為，放置腹腔引流管可以及時引流吻合口周圍的滲血滲液，保障吻合口愈合，并通過觀察引流液性狀判斷腸瘺的發生。然而研究表明，放置引流管并不會減少吻合口瘺的發生，而且有可能增加感染的風險[32-33]。同時，放置引流管還可能導致患者疼痛、增加不舒適感，限制早期活動。因此，ERAS推薦不常規放置引流管。對于放置引流管患者，應加強管路護理，出于對患者安全性和快速康復的考慮，應減少留置時間，早期予以拔除[34]。

（3）導尿管。研究顯示[35]，縮短術后尿管留置時間可以降低尿路感染的風險，所以應盡早拔除。早期拔除尿管可以避免尿道長時間受刺激，有利于患者休息和活動，以及膀胱功能的恢復。邢小利等[36]的研究表明，應在術后24h內拔除尿管，不僅能降低尿路感染發生率，還可提高患者早期下床活動的依從性。

4.3 早期飲水進食

研究顯示，患者術后早期飲水進食，有利于促進胃腸功能恢復，使排氣排便時間提前[37]。因此，護理人員應妥善制定飲食計劃，指導術后患者口服營養液，并根據其胃腸耐受情況逐步增加攝入量。研究表明，術后早期咀嚼口香糖可以增加唾液分泌和胃腸蠕動，有利于促進胃腸功能恢復[38]。服用益生菌、早期經口進食聯合多模式鎮痛療法，亦是促進胃腸蠕動的較好方法[39]。但是，咀嚼口香糖對胃腸蠕動的影響尚存在爭議[39-40]，未來研究還需進一步證實。另外，對于營養不良或經口進食不能滿足機體需要量的患者，應給予胃腸外營養支持。

4.4 盡早下床活動

患者術后長時間臥床會導致肌張力下降、胃腸蠕動減慢、形成血栓等并發癥，因此在充分止痛、不使用或減少使用各種引流管的前提下，應鼓勵患者早期下床活動。研究顯示，早期活動是較為成功的干預措施，專業的護理干預對患者早期下床活動有積極作用，并能減少并發癥的發生[41-42]。護理人員應鼓勵并協助患者盡早下床活動，這對呼吸系統、消化系統、心血管系統和泌尿系統均有諸多益處，不僅可以減少或避免相關并發癥的發生，同時也會加快患者康復。

4.5 防止惡心嘔吐

患者術后發生惡心嘔吐的危險因素主要包括吸煙者、女性患者、有嘔吐史患者以及阿片類藥物的使用等[43]。加強ERAS圍手術期護理可以減少患者惡心嘔吐等并發癥的發生，如術前指導患者戒煙禁酒、不常規放置鼻胃管，術后做好疼痛管理、早期經口進食、盡早下床活動、遵醫囑使用止吐藥物等。

5 展望

總之，實施加速康復外科護理能夠有效提高患者滿意度，縮短住院時間、減少并發癥發生率和住院費用[44-45]，且不論患者年齡如何，實施ERAS都是安全可行的[46]。目前，ERAS在我國的推廣仍處于早期階段，各學科團隊應提高對ERAS內涵的認識，加強合作，以提高其臨床應用的整體效果。Wick等[47]建議醫院建立基于信任的責任制度工作模式，從高層領導人到一線工作人員逐級壓實責任，提供快速康復路徑服務，改善患者圍手術期體驗。對于護理團隊，Jakobsen等[48]通過建立圍手術期護理單元，創設ERAS網絡知識中心，協調各執行部門，組織全國性講習班和會議，系統地介紹ERAS，可以促進ERAS的實施。對于患者，提高治療和護理依從性很有必要，尤其是老年患者，護士不僅需要制定周密的圍手術期護理計劃，外科醫生同樣應加強對圍手術期的管理，加快患者康復[41，49]。