以麻黃湯、《千金》還魂湯為例論中醫理法方藥的順思維

● 莫迪麟

麻黃湯(麻黃三兩、桂枝二兩、杏仁七十枚、甘草一兩)是出自張仲景《傷寒論》的名方，主治太陽傷寒表實證。外感病之中，寒邪傷人以發熱為主要臨床特點，以三陰三陽為發生發展變化過程，即為傷寒病。傷寒病之中，若太陽經先受寒邪所犯，而正邪交爭有力，即以麻黃湯作汗解，以宗《素問·陰陽應象大論》“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”之治法。若太陽經受邪，正氣無力抗邪，衛強營弱，則先以桂枝湯調和營衛，后以熱粥解肌發汗，宗陳修園《長沙方歌括》之“解肌還借粥之功”的治法。

麻黃湯貴為名方，院校《方劑學》教材無不以麻黃湯列為全書首方，院校《中藥學》教材無不以麻黃列為全書首藥。院校發展數十年，莘莘學子無不牢記麻黃湯“辛溫發汗，宣肺平喘”之功用，亦無不牢記麻黃具有“發汗解表，宣肺平喘”之功用。后世名醫，將麻黃湯擴展應用到臨床各科，如外科、耳鼻咽喉科等，使麻黃湯的運用范圍達到極致。若突然提出麻黃湯原方原量，可以治昏厥如死狀之危急重證，學子必然會十分迷惑，是如何治，機理為何等，為何同樣的藥與量，可以治療太陽傷寒表實證的外感病，亦可以治療卒死無知覺的危急重證？這先要從《備急千金要方·卷二十五備急方·卒死第一》分析。

《備急千金要方》為唐代孫思邈所撰，成書于永徽三年(即公元652年)，后經北宋校正醫書局林億等校刊30卷，當中記載及補遺張仲景《傷寒論》及《金匱要略》藥方及原方描述，據孫思邈記述，當時醫家即使手藏張仲景之竹簡亦不公開，故云“江南諸師秘仲景要方不傳”。《備急千金要方·卷二十五備急方·卒死第一·還魂湯》記載：“治卒感忤鬼擊，飛尸諸奄，忽氣絕無復覺，或已死絞，口噤不開，去齒下湯，湯入口不下者，分患人發左右捉踏肩引之，藥下復增，取盡一升，須臾立蘇方。”方用“麻黃(三兩)，桂心(二兩)，甘草(一兩)，杏仁(七十枚)，上四味，咀，以水八升，煮取三升，分三服。”如果從藥物組成與藥量來說，本方雖命名為還魂湯，但與《傷寒論》中的麻黃湯完全一樣。但本方立方本旨是否源于張仲景，還要仔細分析。《備急千金要方》最后一句云“仲景方桂不用”，可見孫思邈確實有參考張仲景之書，考《備急千金要方》是搜集唐初以前的醫藥著作，其中包括了南朝陳延之《小品方》及東晉葛洪《肘后備急方》。現存本《肘后備急方》卷一，名為《救卒中惡死方第一》，當中就有“又張仲景諸要方，麻黃四兩，杏仁七十枚，甘草一兩。以水八升，煮取三升，分令咽之。通治諸感忤”之記載，《肘后備急方》之記載，比《備急千金要方》之記載少了一味桂枝(文獻亦有稱桂心)，而《肘后備急方》冠以“張仲景諸要方”，顯然東晉葛洪之本方本旨，亦指向張仲景之書。考張仲景之書，其《金匱要略·雜療方第二十三》第十二條曰：“救卒死，客杵死，還魂湯主之方”，方用“還魂湯”，組成用“麻黃三兩(去節一方四兩)，杏仁(去皮尖)七十個，甘草一兩(炙)，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治諸感忤。”其中“通治諸感忤”一句，以及藥物組成及藥量，《肘后備急方》與《金匱要略·雜療方第二十三》完全相同。可見《肘后備急方》之救急方方源屬《金匱要略·雜療方第二十三》無異。而《備急千金要方》所載之還魂湯，與仲景方不同，原因有二。其一是孫思邈參考《金匱要略·雜療方第二十三》及《肘后備急方》后，認為加桂后更適合于救卒中之急，但欲后世之醫者能知本方方源屬張仲景，故在結尾加上“仲景方桂不用”；其二是《金匱要略·雜療方第二十三》雜亂不堪，版本眾多，通行本之《金匱要略·雜療方第二十三》本無桂心，但孫思邈參考其他古文或罕見本，補遺桂心，補遺后由于與通行本不同，故在后補充“仲景方桂不用”。

無論是古代，還是中醫高等院校發展的數十年中，均甚少人研讀《金匱要略》之《雜療方第二十三》《禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》《果實菜谷禁忌并治第二十五》三篇。由于這三篇被認為內容散亂難讀，價值未定，故通常不列為必讀之篇章。但據以上考證，當中救急之術經醫書傳世至今，還未受到重視，實屬可惜。筆者考清代乾隆年間編纂之《四庫全書》，本書收錄了從先秦到清乾隆前期的眾多古籍，當中包括完整收錄的很多重要醫經，全書總共約8億字。當中提及還魂湯之處，不計算《備急千金要方》，只有6處，包括陳無擇《三因極一病證方證》、危亦林《世醫得效方》、王肯堂《證治準繩》、朱橚《普濟方》、徐大樁《蘭臺軌范》、吳謙《醫宗金鑒》。而以上醫書對還魂湯藥物組成與藥量，均跟從《備急千金要方》。中國期刊全文數據庫對還魂湯的記載，更是寥寥可數。雖曰如此，亦有學者留意到還魂湯之用法，亦即麻黃湯之救急用法。1982年《江西中醫藥》第3期刊發《謝勝臣老中醫治驗二則》[1]，在“寒實厥證案”醫案中，謝老認為該病人“風寒之邪閉阻經絡，陽氣不得仲越，心氣內閉”而昏厥如死狀，經通關散、開關散治之無效，轉用千金還魂湯，兩劑而醒，文中作者陳宇春后按語引《醫宗金鑒》之方解釋千金還魂湯之機理。

無論是《金匱要略》還魂湯，還是《備急千金要方》還魂湯，其方源與立方本旨都是從麻黃湯來，透過麻黃與杏仁的配伍發動全身之陽氣，其差別者，在于麻黃湯發動陽氣以發汗解表，宗《素問·陰陽別論篇》“陽加于陰謂之汗”之要旨，而還魂湯是以發動全身之陽氣，以通郁閉之氣機，加桂枝或肉桂與否，在其陽氣之充足與否。本方之要旨，重在麻黃之“發其陽”。而所謂還魂湯所治之卒中狀如尸厥，正是氣機郁閉之甚，筆者認為仲景雖無載其卒中之機理，但據《史記·扁鵲倉公列傳》當中太史公司馬遷對虢太子卒中之假死描述，可以參考，其曰：“若太子病，所謂‘尸蹷’者也。夫以陽入陰中，動胃繵緣，中經維絡，別下于三焦、膀胱，是以陽脈下遂，陰脈上爭，會氣閉而不通，陰上而陽內行，下內鼓而不起，上外絕而不為使，上有絕陽之絡，下有破陰之紐，破陰絕陽，色廢脈亂，故形靜如死狀。”還魂湯，就是借麻黃之力，會通上下表里之陰陽，應當不止限于《醫宗金鑒》的解釋，即“治邪在太陰，卒中暴厥口噤氣絶”[2]之說。當然，若仔細分析麻黃湯與《備急千金要方》還魂湯，還有細微的地方要注意，例如《備急千金要方》還魂湯之麻黃不用去上沫，服后亦不用“覆取微似汗”，亦不需“余如桂枝法將息”，讀者還望再思考。

如果在地上舍到一張處方寫上四味藥：麻黃、桂枝、杏仁、甘草，學子定必會想起麻黃湯主治太陽傷寒表實證；如果是三味藥：麻黃、杏仁、甘草，學子極其量只會想起三拗湯[3]。即使扁鵲再世，告之學子：“此乃禁方”，學子亦不信以為然此方可救急扶危。造成此等原因，乃學子學習方劑沿用著“理法方藥”的逆思維，即從方劑的組成反推機理，以及從“方論”去學習方劑。要知道，一位傳統中醫處方，必然透過四診合參，辨病與證而后得其疾病之機理，確立對人之治法，嘗試透過藥物來體現治法，這就是中醫的特色。然而，由于古醫經無論記載文字以及傳抄都十分困難，以致記載病情寥寥數語便罷了，后學之士難以掌握，必然會以自己對藥物的理解，反推方劑的應用機理。另一方面，由于古醫經語精少而難讀，于是“方論”便普及起來，“方論”就是醫家利用自己的理解批注方劑，由金成無己《注解傷寒論》開始的第一部方論，到后世如汪昂《醫方集解》、吳儀洛《成方切用》、羅美《古今名醫方論》、王子接《絳雪園古方選注》等等，都是著名的方論。換個角度來說，現今院校的《方劑學》，似乎也可以列入“方論”發展史。“方論”雖然能令學子容易入手，但“方論”很多時未必按“理法方藥”順思維去反映方劑確立的本旨，更多的是利用君臣佐使的配伍、藥物的特性分析全方之應用，使原有的“理法方藥”順思維失去。因此要進一步提升中醫的臨床能力，學習方劑時必需從“方論”與“經典”兩方面入手。筆者牙齦腫痛未再作，已無自汗、惡風，舌淡紅，苔薄，脈平。查：牙齦無紅腫。守上方稍有出入2周，每二日1劑，2個月后隨訪牙齦腫痛未再作。

4 小結

傳統觀點中，凡見“紅、腫、熱、痛”均認為與“上火”有關，所以無論患者本人還是臨床大部分首選的是清熱降火法，但時而不能見效，甚至反受其害而不自知。筆者認為，牙齦炎是由多種原因引起的，雖與“火”有關，但不全然是“火”，概括之多因飲食不節、病后體虛、年邁體弱等原因導致臟腑功能失調。故臨證之時，善治病者，當從病之根本施治，雖皆為牙宣，但細審病機，其病因病機多有不同，總以胃、腎為其關鍵。正如元·朱震亨所說：“牙衄者……有兩經之別，一主陽明腸胃，一主少陰腎經。”因此，臨床應謹守病機，方證統一，方能取得桴鼓之效。不過，在治療該病的同時，患者應注意口腔衛生的維護，多吃新鮮蔬菜、水果，少食辛辣炙煿之品，忌煙酒，才能夠取得更佳的臨床療效。