淺談金元四大家針刺治療“上火”*

朱星瑜 王 曾 高良云 范永升

1 浙江省杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310021

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

金元時期中醫(yī)各家學(xué)術(shù)爭鳴，《四庫全書提要》記載有“醫(yī)之門戶，分于金元”這樣的說法，這其中又以劉完素、張從正、李東垣和朱震亨四位醫(yī)家最具代表性，被稱為金元四大家。“上火”是民間對于各類火熱癥狀的通俗說法，對于“上火”的治療，金元四大家均有針刺治療的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)特點傳世，筆者籍以總結(jié)如下，不當(dāng)之處敬請同道指正。

1 何謂“上火”

“上火”的概念源自中醫(yī)學(xué)對人體與疾病的理解，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中無此病名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火是機體的組成部分，“火曰炎上”指火具有溫?zé)帷⑸仙奶匦裕瑢S持生命運動發(fā)揮重要作用。火為熱之極，外邪入里可化火，內(nèi)傷亦能化火，火過盛而致病者，可稱為“上火”，其癥多見高熱、煩渴、汗出、脈洪數(shù)等。“上火”是人體陰陽失衡之后而出現(xiàn)的內(nèi)熱證候，可歸屬中醫(yī)學(xué)“熱證”范疇。

2 “上火”癥狀

“上火”癥狀繁多，因“火”的不同特性而表現(xiàn)出不同部位的不同癥狀。火性炎上，因此“上火”癥狀多出現(xiàn)在頭面部，表現(xiàn)為頭痛面赤、目赤腫痛、鼻衄咯血、口舌生瘡、口角潰爛等，即《素問·至真要大論》記載：“諸逆沖上，皆屬于火。”火易燔灼陰液、迫津外泄，表現(xiàn)為口干舌燥、口渴欲飲、小便赤澀、大便干結(jié)等，即《素問·舉痛論》記載：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄。”熱入營血，心營受損，表現(xiàn)為心煩不安、失眠易躁等，熱灼心包，擾亂神明，則表現(xiàn)為狂躁焦慮、譫語神昏等，即《素問·至真要大論》記載：“諸躁狂越，皆屬于火。”火性灼熱，易耗傷氣血脈絡(luò)，表現(xiàn)為吐血衄血、皮膚斑疹、皮下出血等，熱極生風(fēng)，筋脈失養(yǎng)，則表現(xiàn)為頸項強直、四肢抽搐、角弓反張等，即《素問·至真要大論》記載：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。”熱入血分，蘊于局部而腐蝕血肉，則表現(xiàn)為癰腫瘡瘍等，即《靈樞·癰疽》記載：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰。”

3 針刺治療

“上火”癥狀各樣，病程、病勢、病位也不盡相同，但對于各種火熱癥狀，金元四大家遵循清熱瀉火的治療總則，除了應(yīng)用藥物治療外，還都有針刺治療的臨證經(jīng)驗，現(xiàn)分述如下。

3.1 劉完素之治：劉完素善治火熱病證，用藥上喜用寒涼，被后世稱作“寒涼派”。其秉持“六氣皆從火化”的觀點，認(rèn)為風(fēng)、寒、燥、濕等皆可入里化熱，并且提出“五志過極化火”的觀點，認(rèn)為怒、喜、思、悲、恐等各種情志因素也會造成氣血不和、臟腑失調(diào)，進而出現(xiàn)火熱癥狀。《素問·病機氣宜保命集》曰：“大煩熱，晝夜不息，刺十指間出血，謂之八關(guān)大刺。”對于表現(xiàn)為高熱心煩的實熱證候，除應(yīng)用寒涼藥物之外，劉完素提出十指間針刺出血以清熱瀉火。瘀血學(xué)說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中就有“血泣”和“惡血”的說法，針刺十指間出血的療法早在《素問·刺瘧》中就有記載，但直到劉完素才正式命名并明確應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于實熱證，這一治法至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。《素問·病機氣宜保命集》曰：“熱無度不可止，刺陷骨穴出血。”對于“熱無度”的癥狀，劉完素則主張刺肘膝以下特定穴出血以瀉熱。外科疾病方面，局部熱盛腐蝕血肉，表現(xiàn)為癰腫瘡瘍，則提倡“邪氣內(nèi)蓄則脾熱，宜砭射之也”的法則，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及特定俞穴加以施針瀉血清熱。關(guān)建軍等[1]認(rèn)為，劉完素治火熱非常重視宣通氣液，強調(diào)“氣液不通，百病由作”的學(xué)術(shù)思想。孔祥勇等[2]認(rèn)為，劉完素的火熱論本質(zhì)上為火郁論，而針刺瀉血不僅可以清熱瀉火，還可以促進局部乃至全身氣血順暢，使郁無所生。

3.2 張從正之治：張從正推崇攻邪治病，尤其善用汗、吐、下等攻邪方法，被后世稱作“攻邪派”。《儒門事親·目疾頭風(fēng)出血最急說》曰：“出血之與發(fā)汗，名雖異而實同。”張從正認(rèn)為，出血和發(fā)汗對于火熱證的治療道理相同，故將“針刺”“砭射”等方法也歸于攻邪之列。《儒門事親·兩目暴赤》曰：“夫兩目暴赤，發(fā)痛不止……《內(nèi)經(jīng)》曰：‘暴病皆屬于火也’……標(biāo)者，赤腫也，本者，火熱也，以草莖鼻中，出血最妙。”對于目赤腫痛等火熱癥狀，張從正主張用草莖在鼻中刺血攻邪祛火。《儒門事親·喉舌緩急砭藥不同解》曰：“故十二經(jīng)中，言嗌干嗌痛，咽腫頷腫，舌本強，皆君火為之也。唯喉痹急速，相火之所為也。”對于咽喉腫痛等火熱癥狀的治療，提出“其最不誤人者，無如砭針出血，血出則病已”。《儒門事親·目疾頭風(fēng)出血最急說》中針對目赤神昏、高熱頭痛等癥狀，常取頭面部穴位，如督脈上的神庭、上星、囟會、前頂、百會等頂前五穴進行針刺出血，以達(dá)到清熱解毒、消腫止痛的功效。張從正刺血，則以運用鈹針多、針刺部位多和出血量多的“三多”特點著稱，且除瀉血放血之外，張氏還強調(diào)養(yǎng)血，認(rèn)為“出血者，乃所以養(yǎng)血也”。針刺放血可祛除瘀血，瘀血得去則新血得生，刺血是為了瀉血中之壅實有余，祛除血中之火熱諸邪，使血恢復(fù)正常的濡養(yǎng)和運載作用。

3.3 李東垣之治：李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，因其獨到的脾胃內(nèi)傷學(xué)說，被后世稱作“補土派”。李東垣指出，脾胃虛弱、氣機失常是內(nèi)傷病癥發(fā)生的重要病機，對“上火”等火熱病提出了“陰火論”“火與元氣不兩立”等理論，并開創(chuàng)了“甘溫除熱”的治療法則。《名醫(yī)類案·火熱篇》記載李東垣治療一例上熱下寒證的病案，因考慮患者年老體衰，恐寒涼藥物傷正，因此“以三棱針于巔前眉際疾刺二十余，出紫黑血約二合許”。對于此類熱證，在患者無法耐受寒涼藥物而又急當(dāng)清熱時，李東垣針刺局部出血，從陽引陰，以瀉陰火。《脾胃論》中記載治療胃火上沖的口?筋急、吐血久不愈等癥狀，以胃氣為本，認(rèn)為刺陽明經(jīng)出血可以調(diào)節(jié)衛(wèi)氣營血的平衡，常取足三里、氣街、上廉等穴位，采用“燔針劫刺”出血，除脈絡(luò)之凝血，瀉郁積之火熱。除實熱證外，對于虛損勞倦所引起的發(fā)熱，除應(yīng)用補中益氣湯化裁外，還可以針刺局部配合艾條溫灸，實現(xiàn)“甘溫除熱”的治療目的。《蘭室秘藏》中記載另一張名方升陽散火湯，除補中益氣外，更強調(diào)氣機的升降運動，苗青[3]治療頑固性低熱，對補血養(yǎng)陰治法不效者，考慮氣虛發(fā)熱的可能，根據(jù)火郁發(fā)之的理論，以補中氣、升陽氣、散火郁為法，臨床取得滿意療效。而針刺可使周身氣機調(diào)和、津血順暢，也是李東垣補氣更強調(diào)調(diào)氣的核心思想的體現(xiàn)。

3.4 朱丹溪之治：朱丹溪開創(chuàng)陰虛相火學(xué)說，尤善用滋陰藥物，被后世稱作“滋陰派”。朱丹溪秉持“陽常有余，陰常不足”“氣有余便是火”等觀點，并認(rèn)為“針法渾是瀉而無補”，因此，其針法多用于實熱證和虛實夾雜證的治療。其針刺治療主要應(yīng)用于血滯腰痛、絞腸痧等內(nèi)科疾患，癰疽疔疬等皮膚疾患，及目赤腫痛、喉痹、纏喉等五官科疾患。除針刺之外，朱丹溪也應(yīng)用與之作用相似的針刀和砭石。《丹溪先生心法》中記載對熱證疔瘡的治療，用針刀局部外治：“用針刀鏃破頭上，以蟾酥敷之，后用綠豆、野菊、莎末，酒調(diào)飲，醉睡，覺即定痛熱除，不必去疔自愈也。”《丹溪治法心要》中則記載了對火熱所致抽搐腫痛的治療，用砭石局部外治：“邪氣內(nèi)搐腫熱，宜砭射之也。氣勝血聚者，宜石而泄之。”《丹溪手鏡》也記載了對熱證喉痹的治療也可用砭法：“痰結(jié)則吐之，甚則砭出血之。”可見朱氏運用針刺、針刀和砭針等各類針法治療火熱病均有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。《丹溪心法·火》中記載其對于火證的治療心得：“輕者可降，重者則從其性而升之。”朱丹溪治療火熱證除了提倡實火可瀉、虛火可補之外，更加強調(diào)火郁當(dāng)發(fā)。針刺治療可以使血脈暢通，消除火郁，即“氣血沖和，百病不生”。

4 結(jié)語

“上火”的治療方法多樣，針刺治療是其中一種便捷而又有效的方法，而金元四大家都有從針刺治療“上火”等火熱病證的臨證經(jīng)驗及學(xué)術(shù)特點。針刺治療可達(dá)到清熱瀉火的目的，同時可以調(diào)暢氣血，使郁熱無從得生。金元四大家針刺治療“上火”，對“上火”的理論研究和臨床施治都具有重要的指導(dǎo)意義。