持續顱內壓監測在雙側額葉腦挫裂傷中的臨床應用

金勝昔 鄶國虎 周 游 陳 勇 劉 磊

武漢科技大學附屬天佑醫院神經外科，湖北武漢 430064

雙側額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中一種嚴重的腦損傷，其受傷機制常為枕部及前額接觸力沖擊傷的減速性對沖傷所致，由于著力時頭顱突然停止運動，腦組織在顱內相對運動，額極撞擊顱前窩而致傷[1]。因額骨眶板表面粗糙，易造成額葉底面因摩擦而損傷。該損傷早期癥狀輕，腦內血腫不多，但這類患者常常病情變化迅速，治療過程中部分病例病情突然惡化，常來不及搶救導致嚴重后果。因此，早期如能行顱內壓（ICP）監測，及時在患者生命體征發生變化前作出相應治療干預，可以為搶救提供最佳時機。本研究對2016年10月～2018年1月在我院神經外科住院的11例均行顱內壓監測的雙側額葉腦挫裂傷患者臨床資料進行回顧性分析，治療效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中，男9例，女2例，年齡22～68歲，平均（32.5±7.5）歲；其中格拉斯哥評分（GCS）3～ 5分 1例，6～ 8分 2例，9～ 12分 5例，13～15分3例；致傷原因：車禍傷8例，高墜傷2例，打擊傷1例。CT或MRI均顯示雙額葉腦挫裂傷，大部分為非對稱性挫裂傷灶，中線移位者8例，其中移位≥1cm者5例。排除標準：雙側瞳孔散大并固定；復合傷；家屬拒絕手術；傷后12h以上入院。

1.2 方法

1.2.1 ICP監測方法 因腦室進行顱內壓監測能最為準確反映顱內壓[2]，但考慮雙側額葉腦挫裂傷常導致腦室受壓變形而引起穿刺困難，故所有患者均于腦實質置入ICP探頭，探頭置入血腫較明顯一側，如兩側血腫相當或中線無明顯移位，置入右側腦實質。并外連接codman顱內壓監護儀。監測時間為[2]：7 ～ 14d，平均為（10.52±3.47）d。

1.2.2 ICP判定依據[2]顱內壓5～15mm Hg為正常；16～20mm Hg為輕度顱內壓；21～40mm Hg為中度顱高壓；＞40mm Hg為重度顱高壓。

1.2.3 治療方法 所有患者入院常規行ICP監測并常規均予以呼吸支持，吸氧，常規床頭抬高30°，補液，營養支持，必要時行呼吸機輔助通氣，降溫，留置胃管及尿管，酌情使用鎮靜劑及鎮痛劑等處理；術后ICP≤20mm Hg者不使用甘露醇，若ICP經對癥處理（抬高床頭、鎮痛鎮靜等）后仍大于25mm Hg者，常規加用甘露醇脫水，如無好轉，常規復查頭CT了解有無再出血，腦腫脹，急性腦積水等表現，同時積極采用外科手術干預。11例患者中，GCS 3～8分患者3例術中ICP均＞30mm Hg，遂即行雙側去骨瓣減壓術+腦挫傷灶清除術；9～12分5例患者有2例患者術中ICP＞30mm Hg，遂即行雙側去骨瓣減壓術+腦挫傷灶清除術，另外3例患者中，有1例ICP監測正常，予以保守治療成功；另外2例分別在術后5d及12d時ICP突然高達30mm Hg和40mm Hg，遂急診行雙側去骨瓣減壓術+腦挫傷灶清除術；13～15分3例患者中首次ICP監測均在正常值，1例患者在14d時ICP突然高達40mm Hg，遂急診行雙側去骨瓣減壓術+腦挫傷灶清除術，另外2例保守治療成功。

1.2.4 療效評價 參照國際上通用的GOS評分傷后3個月進行預后評價[3]，分為良好、中殘、重殘、植物狀態、死亡。

2 結果

3個月時進行GOS評估，7例恢復良好（GCS 6～8分1例，GCS 9～12分4例，GCS 13～15分2例），1例中殘（GCS 6～ 8分1例），1例重殘（GCS 3～5分1例），死亡2例（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例，均為ICP＞40mm Hg者）。其中3例在ICP監測指導下保守治療成功（GCS 9～12分1例，GCS 13～15分2例）。

3 討論

雙側額葉腦挫裂傷可因水腫的發展和挫傷灶的擴大而導致中央腦疝形成從而迅速使患者情況惡化甚至死亡[4]，因此密切的監測和及時治療對于雙側額葉腦挫裂傷顯得尤為重要。據Gao L等[4]對63例雙側額葉腦挫裂傷行手術治療的患者研究表明，ICP監測組（39例）與非監測組（24例）兩組在GCS評分兩組無明顯差異（平均8.62 vs 8.91，P＞0.05），但ICP監測組可以明顯縮短在ICU入住時間[（15.67±8.72）d vs （25.32±18.78）d，P=0.013]，住院時間[（18.94±8.92）d vs （8.92±22.64）d，P=0.001]）及甘露醇使用時間 [（14.11± 6.65）d vs （21.84±12.02）d，P=0.008]，同時患者6個月時GOS評分在ICP組及非監測組分別為4.21，3.32（P=0.025），該研究提示通過ICP監測不僅可以減少患者入住ICU時間，住院時間，甘露醇使用時間，同時對于患者改善預后也具有積極作用。對于本研究而言，通過ICP監測，可以先于臨床表現發生之前提前反應出患者已存在的顱內高壓，從而為我們及早手術提供指導，同時可以全程為我們治療提供指導，本研究3例患者顱內壓始終保證在可控范圍之內，保守治療成功。

其次，通過ICP監測，在指導用藥方面的優勢在于可以降低甘露醇的使用時間及把握使用時機。因為甘露醇使用不僅僅導致水電解紊亂，心衰，血容量減少等并發癥，而且還有可能加重腦水腫[1]，其機制主要是因為甘露醇只在血腦屏障完整時才能起到脫水作用，而外傷血腦屏障常被破壞；另外，也可能使顱內壓反跳明顯，其機制主要是因為甘露醇經腎臟排泄后，血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液向腦組織內移動所致。最后，甘露醇的使用還可以導致顱內血腫加重，主要是因為經過脫水后可使血腫與腦組織之間壓力梯度迅速擴大。因此，通過ICP監測，就為甘露醇使用時機及使用時間提供了依據，減低了甘露醇盲目的使用。

雙側額葉腦挫裂傷具有病情變化快及惡化迅速特點[5]，往往等發現患者ICP增高時，患者瞳孔已散大，經積極治療效果欠佳甚至死亡，本病例有2例患者突然ICP增高＞40mm Hg，經積極手術治療，患者仍然死亡，目前研究表明[6]，患者ICP高于40mm Hg時，患者死亡率接近100%，與本研究一致。另外，雙側額葉腦挫裂傷水腫時間持續相對較長，有報道稱[7]該疾病水腫類型水腫可持續存在至外傷后20d左右，而本研究ICP突然增高的患者分別發生在術后5、12、14d，故說明雙側額葉腦挫裂傷的水腫時間相對會較長，且有兩例ICP高于40mm Hg，經積極治療無效患者死亡。因此，對于雙側額葉腦挫裂傷那些ICP處于正常高值的患者建議延長至指南推薦的最長時間14d，這樣可以為我們進行臨床決策提供一定幫助。

正是因為雙側腦挫裂傷的獨特特點，因此在手術治療方面其手術指證及手術時機均較常規顱腦外傷所致血腫積極[1]，其手術方式原則上采用額部冠狀切口入路雙側開顱清除破碎腦組織和腦內血腫并行雙側去骨瓣減壓，以避免因單側減壓引起中線結構移位和鐮下疝的發生。其優點在于：可使手術區暴露充分，操作方便；對挫傷灶嚴重腦組織可以到達盡量清除目的；可使顱內壓相對平衡的降低；術后減壓充分；而本研究在所有進行手術患者均采用此法，療效值得肯定，其中7例恢復良好（63.63%）。另有研究表明[8]，對于雙側額葉腦挫裂傷患者而言，當ICP＞25mm Hg時，果斷進行手術治療有利于降低患者的死亡率及傷殘率，而李傳玉等[5]通過文獻復習表明，對于雙側額葉腦挫裂傷患者開顱手術指征要適當放寬，早期識別并積極進行手術，可降低患死殘率，提高搶救成功率，以期達到良好的預后。對于未行顱內壓監測的患者而言，相關研究表明[9-12]，額葉占位出現腦中心疝死亡率或病殘率高，應嚴密觀察病情變化，在間腦期及之前及時、果斷手術可以明顯改善預后，降低病殘率和病死率。由此可見[13-16]，因其可以提前反應已經存在的顱內壓增高，顱內壓監測對于疾病治療更有幫助。

綜上所述，對于雙側額葉腦挫裂傷患者而言，ICP監測可以為患者保守治療提供安全保障，同時在患者病情變化時，為我們提供最佳手術時機，從而改善患者預后。