探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對兒科專業(yè)發(fā)展的核心價值

，侯立功

（1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450018；2.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院教學(xué)科，河南 鄭州 450018）

我國兒童人口總量遠(yuǎn)高于世界其他國家，而兒科醫(yī)師基礎(chǔ)總量嚴(yán)重不足，其導(dǎo)致全國每名兒科醫(yī)師所承擔(dān)的兒童診療量遠(yuǎn)高于世界各國。中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會會長朱宗涵在接受“21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道”訪談時明確提出，若要滿足當(dāng)下全國兒童醫(yī)療需求，至少存在20萬名兒科醫(yī)師的巨大缺口[1]。《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》公布數(shù)據(jù)顯示，近5年來我國兒科醫(yī)師總數(shù)較前下降約0.5萬，可提供醫(yī)療服務(wù)的兒科醫(yī)師僅為每千名兒童0.43名，而同期全國每千人平均擁有2.06名醫(yī)師。2016年中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會發(fā)布的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，兒科醫(yī)師缺口已逼近9萬大關(guān)[2]。兒科醫(yī)師基礎(chǔ)總量不足且流失嚴(yán)重是目前我國兒科專業(yè)不可回避的客觀現(xiàn)實(shí)。

2016年國家衛(wèi)生計生委（現(xiàn)更名為國家衛(wèi)生健康委員會）公布的數(shù)據(jù)顯示，目前全國共建設(shè)兒童專科醫(yī)院99所，設(shè)置兒科的綜合醫(yī)院或婦幼保健院等衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)共35 950個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)約有11.8萬人，盡管兒科醫(yī)師總?cè)藬?shù)較2015年數(shù)據(jù)相比增高1.8萬余人，每千名兒童擁有兒科醫(yī)師數(shù)由0.43名增至0.53名，但總體數(shù)量和每千名兒童擁有的兒科醫(yī)師水平仍遠(yuǎn)低于歐美、日本等發(fā)達(dá)國家（美國、加拿大、日本等國兒科醫(yī)師約為0.85～1.3人兒科醫(yī)師/每千名兒童）[3]。

1 中國兒科醫(yī)療資源的現(xiàn)狀

1.1 兒科專業(yè)存在醫(yī)師數(shù)量總量不足的嚴(yán)峻形勢 1999年全國醫(yī)科院校根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)發(fā)展需要暫停兒科專業(yè)方向招生，部分醫(yī)學(xué)高等學(xué)校將兒科專業(yè)并入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行招生，高等教育培養(yǎng)的缺失使整個專業(yè)顯現(xiàn)出“造血乏力”的狀況，兒科醫(yī)師總體數(shù)量增長極其緩慢，至2013年我國兒科醫(yī)師僅增加了5 000余人[1，4]。與“全面二孩”政策發(fā)布獲全民矚目相伴隨，兒科專業(yè)的嚴(yán)峻形勢也呈現(xiàn)在社會面前，“兒科醫(yī)師荒”“兒科效益差”成了醫(yī)療行業(yè)2015至2016年的跨年主題，兒科醫(yī)務(wù)人員高流失率使兒科醫(yī)療承載力雪上加霜[2]。

1.2 兒科專業(yè)醫(yī)師流失嚴(yán)重是客觀存在的現(xiàn)實(shí) 兒科醫(yī)師工作量遠(yuǎn)高于其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師，兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師日均承擔(dān)的門診人次數(shù)約為17人次，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師工作量的2.4倍；年均承擔(dān)的出院人次數(shù)近200人次，是其他執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的2.6倍，但兒科醫(yī)師收入僅為其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師的1/3左右。由于兒科醫(yī)師存在工作量大、待遇低、職稱晉升慢及職業(yè)認(rèn)同度偏低等客觀因素，導(dǎo)致其工作滿意度偏低、離職意愿強(qiáng)烈[5]。2011年至2014年全國兒科醫(yī)師流失人數(shù)高達(dá)14 310人，流失醫(yī)師人數(shù)已超過兒科醫(yī)師總?cè)藬?shù)的10.7%，兒科醫(yī)師的中堅力量（35歲以下兒科醫(yī)師）流失率為14.6%，位居各年齡段之首[1，6]。

1.3 兒科醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均是導(dǎo)致兒科醫(yī)療水平下降的重要因素 中心及省會城市良好的就業(yè)環(huán)境和工資待遇、上升空間及子女教育等因素促進(jìn)本就數(shù)量稀少的兒科優(yōu)勢資源日益向大城市集中。目前，城市每千名兒童擁有兒科醫(yī)師為0.57名，而農(nóng)村僅為0.47名，這種現(xiàn)狀直接導(dǎo)致基層兒科醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，表現(xiàn)為城市兒科醫(yī)師總體數(shù)量及診療水平遠(yuǎn)高于醫(yī)療水平落后的基層地區(qū)[1]。姚勇志等[7]對廣西壯族自治區(qū)基層兒科發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)廣西基層醫(yī)師學(xué)歷低、職稱低、兒科診療欠規(guī)范，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量相對薄弱。黃詩穎等[8]通過分析我國各省(市)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布現(xiàn)狀，研究我國兒童專科醫(yī)院和婦幼(嬰)醫(yī)院在各省(市)的分布與發(fā)展現(xiàn)狀，以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中文學(xué)術(shù)論文的發(fā)表情況分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)與醫(yī)院發(fā)展情況后得出結(jié)論：目前我國高水平兒童專科醫(yī)院分布較為集中，部分地區(qū)兒童專科醫(yī)院需要重點(diǎn)幫扶，進(jìn)一步折射出兒科醫(yī)療資源分布不均的客觀現(xiàn)實(shí)。

1.4 兒科專業(yè)醫(yī)院數(shù)量不足導(dǎo)致兒科診療服務(wù)承載力下降 全國綜合醫(yī)院及兒童醫(yī)院兒科發(fā)展所面臨的主要共性問題是兒童專科醫(yī)院短缺且綜合醫(yī)院兒科能力有待加強(qiáng)[9]。據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》數(shù)據(jù)顯示：在整個門診量中，10.8%是兒童專科醫(yī)院完成的，除此以外，13.6%的門診量提供者為綜合性醫(yī)院的兒科，32.5%是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，12.4%是婦幼保健院，剩下的0.8%是婦幼保健所完成的。而急診方面，綜合性醫(yī)院承擔(dān)了53.5%，10.7%由兒童專科醫(yī)院提供。綜合性醫(yī)院由于科室設(shè)置需求、環(huán)境要求、學(xué)科特色及發(fā)展方向等方面與兒童專科醫(yī)院相比存在較大差異，其兒科的定位和發(fā)展方向不明，導(dǎo)致綜合醫(yī)院兒科發(fā)展普遍呈現(xiàn)弱勢[2]。

2 促進(jìn)兒科專業(yè)發(fā)展的有效措施

兒科專業(yè)萎縮現(xiàn)象已經(jīng)引起社會和主管部門的關(guān)注，隨著“二胎”政策全面實(shí)施，原有兒科醫(yī)師短缺問題更加凸顯，新生的矛盾又不斷涌現(xiàn)，如何內(nèi)外建立創(chuàng)新運(yùn)用，成為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒科診療和康復(fù)業(yè)務(wù)迎接挑戰(zhàn)、走出困境的關(guān)鍵[2]。

2.1 住培工作能夠有效解決兒科醫(yī)師不足的窘迫 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兒科專業(yè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師數(shù)量增加和診療質(zhì)量提升的核心途徑。臨床醫(yī)學(xué)教育基本為5年制本科，周期相對較長，短期內(nèi)無法有效緩解兒科醫(yī)師不足的現(xiàn)狀。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是對已畢業(yè)且尚未參加工作的本科、碩士研究生和博士研究生為主要培養(yǎng)對象。醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷人員理論基礎(chǔ)優(yōu)秀，本科和科研型碩士、博士均為3年，專業(yè)型碩士為2年，專業(yè)型博士1年，在1～3年的兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，能夠迅速提升兒科專業(yè)人員素質(zhì)和診療水平。

2.2 住培招生工作是縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院提升兒科診療資源不足的有效措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的宗旨是合理有效解決“全科、婦產(chǎn)科、兒科、精神科、麻醉科”等緊缺專業(yè)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足的問題。一方面，拓展住培工作招生范圍、實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院基層醫(yī)師招生比例重點(diǎn)傾斜，使基層醫(yī)院醫(yī)師，尤其是新招聘醫(yī)師，能夠到省市綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不僅解決了新入職醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足的實(shí)際情況，也在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間開闊視野，了解學(xué)校和基層醫(yī)院無法遇見的病種和患者，有效提高個人業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院的診療水平，從而達(dá)到優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉的目的。另一方面，培訓(xùn)基地所在醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策，通過持續(xù)開展與建設(shè)兒科醫(yī)聯(lián)體并增加兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)支持力度、大力扶持基層醫(yī)院兒科發(fā)展等措施，實(shí)現(xiàn)社區(qū)、一二級醫(yī)院的兒科診治水平的有效提高，引導(dǎo)患兒在社區(qū)及基層醫(yī)院看病，使兒童專科醫(yī)院集中精力處理疑難雜癥、急危重癥，常見病及多發(fā)病回歸社區(qū)和基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)兒科醫(yī)師臨床診療能力同質(zhì)化。

2.3 深化改革醫(yī)學(xué)高等院校兒科學(xué)專業(yè)培養(yǎng)制度 教育與衛(wèi)生主管部門根據(jù)兒科醫(yī)師短缺情況及時調(diào)整政策，擴(kuò)大高等醫(yī)學(xué)院校兒科本科專業(yè)招生規(guī)模，支持中國醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)等8所高校開展兒科學(xué)本科專業(yè)教育，實(shí)現(xiàn)2020年每省(區(qū)、市)至少有1所高校開展兒科學(xué)本科層次專業(yè)教育的目標(biāo)[4]。逐步完善兒科醫(yī)師培養(yǎng)體系、扶持綜合醫(yī)院兒科發(fā)展，使具備高等醫(yī)學(xué)教育的兒科專業(yè)本科生數(shù)量實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.4 構(gòu)筑多層次兒科人才教育體系是兒科專業(yè)發(fā)展的必由之路 培養(yǎng)高層次的兒科人才、加強(qiáng)兒科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、建立兒科國家級教育基地，將是今后兒科教育發(fā)展的主要方向。一方面，扎實(shí)推進(jìn)農(nóng)村定點(diǎn)、定向免費(fèi)教育工作，切實(shí)緩解和解決基層兒科醫(yī)師不足現(xiàn)狀。每年為基層培養(yǎng)5 000名左右從事兒科基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)師，并要求38所高水平醫(yī)學(xué)高等院校增加研究生兒科專業(yè)招生數(shù)量，2020年在校兒科研究生目標(biāo)總數(shù)達(dá)到1萬人，高學(xué)歷醫(yī)學(xué)生通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，更容易將理論與實(shí)踐相結(jié)合，迅速提升兒科專業(yè)人員素質(zhì)和診療水平。通過不斷擴(kuò)大兒科專業(yè)的招收規(guī)模和比例，為中西部地區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一批兒科骨干人才，實(shí)現(xiàn)2020年兒科醫(yī)師總數(shù)突破14.04萬人，保障每千名兒童有兒科醫(yī)師數(shù)達(dá)到0.60名[4]。另一方面，提高兒科醫(yī)師福利待遇、增強(qiáng)兒科醫(yī)師崗位吸引力。教育部制定擴(kuò)大兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生招生規(guī)模、吸引臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)兒科學(xué)科專業(yè)建設(shè)和兒科醫(yī)師人才培養(yǎng)資金投入力度4項措施[7]，從源頭吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生生源從事兒科醫(yī)療服務(wù)工作，完善兒科專業(yè)人才隊伍建設(shè)模式，實(shí)現(xiàn)兒科學(xué)科建設(shè)的人才儲備[10]。

3 兒科專業(yè)發(fā)展的前行之路

社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和兒科醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)烈需求使兒科專業(yè)的發(fā)展方向和途徑不斷清晰，以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為主要措施的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，實(shí)現(xiàn)了高層次兒科人才培養(yǎng)，構(gòu)建了兒科多層次的教育體系，是兒科專業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路，新時代兒科專業(yè)發(fā)展定能迎來巨大突破。