婦產科情景模擬教學和案例及網絡平臺應用探討

楊燁，鮑偉，吳珺藝，楊永彬，祝亞平，席曉薇，鄔素芳，李艷麗

（上海交通大學附屬第一人民醫院婦產科，上海 200080）

按照《中國臨床醫生崗位勝任力通用標準》和《本科醫學教育標準一臨床醫學專業》要求[1]，將新型臨床技能學課程體系用于連接基礎醫學與臨床醫學，包括協調知識、能力、素質發展的“醫學平臺+專業模塊”教學訓練。但我國目前醫學教育普遍存在“重理論知識和科研實驗，輕臨床實踐”現象，醫學生和住院醫師專業能力弱、臨床思維差、創新意識欠缺，其原因在于如果要進行臨床實訓，會受到醫學倫理、實驗成本及患者資源等多因素的制約[2]。尤其在中國，很多患者不接受年輕的醫師診治，而上級醫師由于擔心醫療風險和糾紛，也不愿意讓住院醫師進行獨立操作或手術，要解決這個問題則需引入情景模擬教學。傳統教學模式通過真實患者進行診療活動，而情景模擬是高度模擬真實的臨床情境，依托虛擬仿真技能實驗教學示范中心，充分利用臨床實訓中心、模擬機器人進行操作訓練，使實訓更接近真實的臨床診療環境，也更符合醫學倫理。醫院的實訓中心可以提供具有交互性、開放性、共享性等特征的現代信息技術進行網絡模擬教學系統平臺，不受學習時間和地點的限制，從而使醫學生和住院醫師了解臨床診治的原則以及流程、增加手術操作機會、提高臨床操作能力；住院醫師在熟練操作后再對真實患者進行診療，解決了現今醫學教育中醫學生實訓機會少的瓶頸問題，同時也符合我國高校以及畢業后醫學教育信息化發展趨勢[3]。婦產科屬于臨床手術科室，為保障醫療安全，住院醫師在手術操作前需要更多地使用模擬人進行手術技能操作訓練，鍛煉臨床診療思維，因此本文主要探討情景模擬教學在婦產科課程中的整合應用，以期培養合格的臨床手術醫師。

1 建立可測評的模擬教學目標

臨床模擬倡議（Clinical Simulation Initiative，CSI）中提到模擬教學模塊數據庫旨在增強臨床互動中的學習，如果不能直接達到理想的臨床所學，則為學生提供有意義的學習體驗[4]。模擬教學目標分為學生和教師兩部分，首先，針對學生部分，實施模擬教學首先要滿足不同階段醫學生和住院醫師對知識技能、臨床診療思維、實踐操作能力等的培訓需求以確定情景模擬教學的預期目的，針對學生的評估包括滿意度評估、知識技能評估和學習效果的評估。其次是設定符合實際，可以實現的預期目標。針對師資方面，需要為住院醫師提供一位經過培訓可以指導模擬教學活動的老師，并應用收集、分析、總結3階段模型[5]及包含分解、探索、深化3個部分的3D模型，從而達到情景模擬教學目標目的，并構建師生間的引導式反饋。

2 形成專業化、擬真性、多維度的醫學實驗實訓教學體系

建立虛擬仿真教學信息化云平臺和臨床技能實訓中心及配備模擬人，融合計算機信息網絡或者人工智能開發教學軟件APP，進行虛擬仿真實驗教學中心的信息化升級改造以豐富教學資源、強化實驗教學信息化建設。由臨床教師講解真實的臨床案例，同步錄制教學視頻，同步上傳模擬教學平臺，支持24 h不同地區的遠程訪問，同時在后臺提供有利于教學系統遠程指導和師生互動的質量控制與評價模塊，并支持模擬教學過程中的網絡互動，包括網絡端用戶參與總結反饋、視頻文字的傳送和記錄、課程作業的布置和批改以及分數統計。后臺也同時將教學過程錄制、上傳至醫院的網絡慕課端以節約時間，使不同地區的學員可以共同參與模擬教學過程，也提供了不同醫院間教學活動的共享與互動的平臺。福建醫科大學口腔醫學院針對口腔科畢業醫學生、臨床進修醫師、研究生和社區醫師建立了虛擬仿真教學中心，當醫師在人體模型頭部準備假牙時，后臺監視器通過計算機軟件準備該假牙的虛擬圖像并立即評估預備假牙模型，然后將虛擬假牙與教師準備的標準類型假牙進行比較[6]。

3 情景模擬教學教師團隊建設

3.1 設備建設和人員培訓 上海交通大學附屬第一人民醫院配備有臨床模擬實訓中心，可進行多媒體教學和網絡傳輸。婦產科教學團隊中的教育型醫師是美國心臟病協會的帶教導師，參加每年10次以上的基礎和高級生命支持的培訓。培訓課程整合模擬人心肺復蘇、6人團隊高級生命支持擬真演練，10余名帶教老師均取得美國心臟病協會的基礎和高級生命支持培訓證書，1名帶教老師和實訓中心主任共同取得了臺灣地區擬真醫學教育學會的初階及高階醫學模擬師資培訓證書，模擬教學的師資力量充足。本科室每年進行住院醫師規范化培訓臨床技能培訓，課程包含婦科檢查、四步觸診法以及分娩機制等教學，很好地運用了模具進行技能訓練。2017年及2018年每年舉行公濟婦科腫瘤論壇，期間進行動物實驗以及腹腔鏡訓練和操作培訓，配備一對一帶教導師，30余名學員經過培訓取得了國家內鏡專業技術婦科培訓基地的培訓合格證書。本科室教育型醫師分別在2017年及2018年指導上海交通大學醫學院學生進行市級技能操作競賽。

3.2 從既往個人教學模式轉變為團隊教學模式 傳統的個人教學模式存在效率崇拜，側重于個人的教學能力，教學任務集中在個別負責教學的臨床醫師，而其他醫師不參與教學活動或不知該如何融入教學活動，從而影響了科室教學發展。當形成教學梯隊模式后則匯聚雙重焦點，包括教師個人主導與教學團隊協作。在擬真實訓演練中更需要團隊教學型醫師各司其職，教學主導老師發揮團隊領導力從而提高教學團隊工作效率，更好地讓學員進行情景模擬練習。一項針對3 700名學生的大規模課程研究調查[7]顯示，課堂活動時間對學習成果的影響發現，學習成果最重要的預測因素是采用團隊合作形式。

4 提高指導教師情景模擬教學技能

良好的模擬教學老師需經過擬真實訓，在具備進行模擬實訓組織技能和教案編寫分析等知識后，指導醫學生和住院醫師進行仿真實訓，該教師的知識水平與進行情景擬真的經驗和能力相匹配。在情景模擬教學前，介紹情景演示需要幫助學員達到的教學目標，即達到何種學習效果；在模擬教學的討論階段進行反饋分析，引導學員思考本次模擬示教的主題，包括在活動中的臨床診療原則、醫患溝通及還存在哪些步驟可以提升，或者對教案的設計進行改進，按照事前設計為中心、事后總結的模式進行教師和學生的標準化互動，具體細化為以下幾個方面。（1）融合性：教學方式采取基礎融會貫通臨床，“以實為主、以虛補實、虛實結合”；學習平臺充分運用多媒體和網絡技術包括虛擬仿真、計算機模擬患者以及擬真的標準化患者設計教案，為學員提供臨床技能訓練時間和空間。（2）開放性：擬真實訓摒棄了傳統的教師主導授課方式，采用團隊進行角色扮演，模擬臨床診治過程，并讓學員參與并思考其中需要改善及學習的部分，該過程可以同步制作成網絡慕課。（3）多維度：構建面向教師和學生的醫院及學校的擬真實訓中心和平臺，教師和學員通過預約均可以使用該平臺，為模擬教學提供便利。

5 婦產科情景模擬教學方法

婦產科學的疾病涉及隱私、分娩的不確定性等問題，給臨床示教帶來一定困難。為了給每位學生提供盡可能多的見習和實習機會，在教學過程中不僅要整合書本的理論知識，還需要在臨床示教中大量采用模型、教學VCD及典型病史等多種教具進行分散示教，以取得較好的效果，從而加深學生對書本知識的理解和記憶；設立專用模型示教室，提供臨床模擬教學場所，培養學生婦產科基本操作的技巧，包括婦科和產科需要掌握的基本技能，以及訓練學員理論結合實際的綜合素質。以下以婦產科的情景模擬教案舉例細化說明教學方案。題目：婦科急腹癥處理之團隊協作。教學目標：模擬夜間急診遇到異位妊娠破裂出血性休克患者的接診和處理，體現在急診搶救中團隊協作的重要性，包括領導責任、互助合作、狀況警覺和有效溝通，學習示范教案的撰寫及完成教學診斷。教學過程：模擬教案準備和情景模擬概述，包括課前解說、情景模擬和反饋討論3個步驟，見表1。

6 設計專業課程情景擬真教案

6.1 設計模擬教案 為達到情景模擬教學目標，須根據臨床需要進行案例設計，其關鍵因素包括以下幾個方面：（1）任務前簡報：將預先計劃與準備的行動過程向團隊成員進行報告，關鍵因素是簡報過程、目標的聚焦、任務指派與責任、互動、團隊整體帶動和預想對策制訂。（2）任務中處理：旨在解決問題，關鍵因素是監控病患的所有發展是否都按照計劃進行，病患是否有適應反應，定期及時檢討、妥當運用資源和適時表達關切。（3）任務后檢討：改善流程，目的是提升合作技能與合作成果，涉及團隊在任務中行為的回顧性簡報，檢討事先未預想的狀況，對團隊與個人的表現給予反饋，肯定符合或高過預期的行為，探討哪些要點需要改進，團隊未來如何運作會更好。

6.2 模擬課程設計 課程設計借助標準化患者、模擬人、人體模型等形式，如1名學員扮演標準化患者，2名學員扮演護士，2名學員扮演醫師等，從進入浸潤式角色模擬病例讓學員真實演練疾病診療過程，除了通過實時可調控的心電監護儀器觀察患者生命體征，訓練學員對疾病的診療能力，鍛煉學員順產接生、腹腔鏡操作的手術技巧外，也可以鍛煉學員處理突發狀況比如儀器故障、患者檢驗報告信息不符合、團隊成員身體不適等臨床中可能遇到的技能操作以外的“軟技能”，加強學員的團隊協作能力，使學員通過模擬的4個方面（關鍵事件，學習目標，標的反應，人員、科技與環境輔助）得到鍛煉。

表1 婦科急腹癥處理之團隊協作課程設計Table1 Teamwork curriculum design form for gynecologic acute abdomen treatment

7 建立情景擬真課程和學習者評價

情景模擬教學實踐標準是基于臨床實際診療流程進行案例編寫、評估反饋，是教學、管理和評估考試的依據。教師要充分發揮主導作用，在模擬實訓的課前解說中采用條理分明、由淺入深、重點突出的方法介紹臨床診療思路。此外，還要啟發學員獨立思考，培養學員自我分析、解決問題的能力。定期組織科室帶教教師進行模擬課程學習交流和集體備課，鼓勵教學型醫師進行試講，課程內容分為3部分：（1）課前解說：把學員分為A/B兩組，教師講解本次實訓的基本提綱，介紹教學標的反應和進行教學診斷。（2）情景模擬：進行工作坊示范演示，進行臨床案例接診處理的角色扮演，突出團隊協作及領導力角色的重要性。（3）反饋討論：在模擬實訓的討論階段進行教學評價包括認知、情感和操作3方面，進行補救教學、分段評估，從中體現人文教學觀念，輔助完成教學目標[8]。在進行模擬實訓演練后，教師和學員回到示教室進行總結反饋，相互提出演練中所遇到的問題及解決方案，最后由主導教師進行總結分析，模擬課程也配備督導專家進行定期評分。在一項基于Delphi方法和層次分析法構建模擬教學質量評價指標體系調查[9]中采用德爾菲法建立，包括5個一級指標（教師、學生、模擬設計特征、教育實踐和成果），為學生提供實踐知識、臨床技能、批判性思維和臨床決策的機會。另一項對學生超聲檢查的臨床技能模擬教學的調查[10]中發現，一旦學生習慣了如何使用操作平臺，他們會更喜歡應用該模擬操作平臺，學生反饋：“起初有點擔心，不知道如何使用該系統，但很快發現其實非常簡單，類似于電腦游戲的測試，所以我預訂了第二次在線模擬操作”“掃描病理病例要比在教科書中閱讀要好得多，因為你必須按照逐步評估的程序流程進行”“雖然我們已經接受過主題講座，但我更喜歡動手學習，理由是實踐學習讓這一切都更有意義”。

婦產科情景模擬教學是以臨床思維和臨床實踐能力培養為核心，打破學科界線，整合基礎醫學教育和臨床實訓學科，是豐富醫學生臨床思維以及提高實踐能力的有效途徑。結合網絡化共享的情景模擬教學建設是當今互聯網平臺的優質教學方式，秉承“以實為主、以虛補實、虛實結合”的原則，達到培養合格應用型醫學人才的目的，在臨床教學過程中進行多種教學方法的梳理，探索婦產科學課程的多元化教學方法的有機整合，解決醫學院校瓶頸問題。