章友棣治療強直性脊柱炎臨床經驗

李 李 郭 翱# 黃振宇 章友棣

1 浙江省臺州骨傷醫院 浙江 溫嶺 317500 2 浙江省臺州章友棣骨傷研究所 浙江 溫嶺 317500

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)一種以慢性炎癥為特點的病癥，主要侵犯骶髂、脊柱關節及脊柱旁軟組織，甚或侵犯外周關節，嚴重者可發生脊柱畸形，表現為“竹節樣”改變，同時AS也可伴發關節外表現，如主動脈瓣病、虹膜炎、葡萄膜炎、馬尾綜合征等[1]。本病在中醫學中與“大僂”相似，屬“痹證”范疇。臺州市名中醫、著名骨傷流派國家級非物質文化遺產章氏傷科傳人章友棣副主任中醫師認為AS基本病因病機當屬先天不足或后天失養，腎虧精虛，營衛失調，外邪侵襲踞，督脈阻滯，并擬定益腎壯督為AS的治療大法，結合功能鍛煉，在臨床實際中屢獲奇效。

1 病因病機

《素問·痹論》有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”外邪襲入，雜至為患此乃痹證發生的外因條件。《濟生方·諸痹門》云：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”正氣不足、腠理疏豁乃痹證發生之內因。《景岳全書·風痹》曰：“蓋痹者閉也，血氣為邪所閉，不得通行而病也。”經絡閉阻，氣血不通此乃痹證發生的病理關鍵。章師認為AS病因病機應為，先天不足，腎虛虧損，免疫功能低下，易感風寒濕邪，外邪入里，侵犯骨節，正邪交爭，氣血不暢，發為炎癥，邪瘀日久，耗傷營血，筋骨失養，軟骨破損，骨量減少，異常骨形成，導致脊柱強直。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪：以中醫痹證分析AS病變轉歸，初期應以邪實為主，病位較淺，風寒濕三邪藏于皮肉肌表經絡之間，此時若治療得當，正勝邪出。然AS發病隱匿，經確診多已病延日久，病邪變化深入，化瘀化痰，痰瘀交阻，殃及筋骨，病情加重，若再復感于邪，隨風入里，內舍其合，深入臟腑，可發為臟腑痹，此時疾病則纏綿難愈，病邪深重，肝腎虛損，正虛邪戀，虛實夾雜，糾纏難解。正虛則邪得留，邪留則病難愈，扶正與祛邪當貫穿AS療程，然二者誰主誰輔，誰先誰后，應臨床辨證取舍，總以攻邪不傷正，補虛而又不助邪為指導思想。

2.2 益腎壯督：AS患者初多以腰背隱痛僵硬為其主訴。《雜病源流犀燭》明確指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……則腎虛其本也。”《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折。”AS之病位可責于腎、督脈。腎者，精之處也，化元陰元陽，以資一身之陰陽，主骨生髓，蓄精胞中。督脈者，起于胞中，行于背正中，總督一身之陽經，為陽脈之海，通調十二經脈之氣血陰陽，其上有三關，上玉枕，中夾脊下尾閭，三關者，先天之氣所行之道也。氣旺則升降無礙，氣衰則阻，阻則致病。章師說到，腎虛、督滯乃AS發病之因，補腎、通督當為AS治療之關鍵。

2.3 顧養脾胃：脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化精微以養百骸。如李東垣所說，“百病皆有脾胃衰而生也。”另外，AS患者多腎精虧虛，元陽無以化，命火虧虛，火不生土，致脾無以溫煦；又或腎失元陽，無以制水，水濕泛濫，土不克水反被侮，而脾喜燥而惡濕，可知AS患者多為脾失健運。故章師強調治病過程中應顧護脾胃，補后天以養先天。

3 遣方用藥

根據AS病因病機，章師擬定治療AS之基礎方，溫養督脈湯，以補腎壯骨強督、調和營衛、柔肝健脾、祛邪通絡立法。組成：熟地20g，鹿角膠、鹽杜仲、懷牛膝、桂枝、白芍、威靈仙、獨活各15g，黃芪30g，黑順片、蜜麻黃各5g，制川烏3g。方中熟地，可入腎經，補血滋潤、益精填髓，為“培助下元之首藥”；鹿角膠，有形精血之屬，溫補肝腎，益精養血，葉天士云“鹿性陽，入督脈”，乃補腎強督之要品，二藥共為君藥。桂枝溫經散寒，橫通肢節，可解肌散風寒；白芍養血斂陰，緩急止痛，和營柔肝，桂枝、白芍相伍更能和調營衛；黃芪補中益氣，而又善達表益衛，伍以桂、芍，則營衛氣血大和，配附子，則脾腎同治，補火生土，溫陽利水，而益氣固表之功更健；附子，入脾、腎助元陽，能溫一身之陽，又可引虛火以歸元，配以熟地，則使補而不膩，行而不散，補陽之中寓以養陰，益陰中寓以陽助，為陰陽兩補之妙劑；伍以白芍，則一陽一陰，回陽而益陰，溫陽而養血，祛寒而止痛，溫而不燥，養而能通，共奏溫陽散寒、養血和營、益陰和陽、緩急止痛之功，四藥同為臣藥；懷牛膝、鹽杜仲補腎壯腰，強健筋骨；制川烏，辛散溫通，搜風除濕，逐督脈侵踞之寒，破積散結，與附子配伍，則散寒袪濕功倍，除痹止痛效靈，然其性燥散，恐其耗散營精，少量宜之，諸藥合用共為佐藥。麻黃，氣味俱薄，專入肺家衛分，又其辛散之性，可除量重地黃之滋膩，使補而不滯，又可散太陽之寒，量輕，蓋因海隅之地濕熱為重不宜過于辛燥之品太過。獨活，氣香質細，陰中之陽，沉而能升，緩而善搜，入足少陰血分，搜少陰之伏風，二藥合用升降相協，引藥達周身百骸，共為使藥。處方君、臣、佐、使，主次有序，暗合四象，變化周詳，運轉中正。

在臨床運用本方時，章師亦常注重辨證加減。AS證型雖錯綜復雜，然以中醫辨證，亦不超八綱，表里寒熱、虛實陰陽，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。章師剖析，AS病位表里，寒熱兼證，虛多實少，陰證為主。故臨床常見AS分為：腎虛督寒型、邪郁化熱型、腎虧脾虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型、痰瘀交阻型。古往今來，方藥千百，但不出八法，汗吐下和溫清消補，而AS之治則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補之。此外，患病有新久、地域有南北、人有肥瘦、起病有急緩，AS癥狀變化無常，難以一言蔽之。此處簡述章師臨證之加減，若AS患者周身骨節疼痛，游走不定，此為風邪偏甚，原方可加尋骨風15～20g、防風10g、丹參15g、羌、獨活15g。若疼痛明顯，遇寒加重，此為寒邪偏甚，原方可佐加干姜3～5g、細辛3g、薏苡仁30g，桂、附量增加。若桂附之辛熱太過者，又可酌加生熟地黃15g、黃柏9g。黃柏，“苦以堅腎”，配之可“溫散不助火”。若疼痛發作劇烈，可加姜黃、延胡索各15g，姜黃，色黃氣香，血病藥也，能宣通血中之氣，使氣行而血無壅滯。《本草綱目》記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”疼痛偏于頸椎者可加葛根30g；偏于腰椎者可加續斷15g[2]。

4 驗案舉隅

何某，男，40歲。2017年3月7日來診，發現強直性脊柱炎20余年，加重1月。自訴20余年前曾因腰骶部疼痛、全身不適、早起晨僵于外院查HLA-B27陽性，診斷為強直性脊柱炎，期間未作系統治療。近1月自覺全身疼痛不適，腰骶部為甚，夜晚加重，活動僵硬，肢冷畏寒喜暖，易疲乏，早起晨僵約1小時，活動后癥狀就、緩解，胃納差，眠差（輾轉疼痛難以入睡），二便可。復查全脊柱X-ray：呈“竹節樣脊柱”。中醫診斷：大僂（腎虛督寒型），西醫診斷：強直性脊柱炎。治法：補腎溫陽，養血通督。方用溫養督脈湯加減，處方：熟地黃20g，鹿角膠（烊化）、鹽杜仲、懷牛膝、桂枝、白芍、獨活各15g，黃芪30g，黑順片（先煎）、蜜麻黃各5g；制川烏（先煎）3g。7劑。濃煎，日1劑，早餐半小時后服，囑咐功能鍛煉。二診：2017年月14日，患者自覺全身疼痛不適較前稍有改善，功能鍛煉后肌肉酸痛，舌淡、苔薄白，脈沉細弱。守方繼進，加鹽巴戟天15g，再予7劑，囑咐功能鍛煉。三診：2017年3月21日，患者精神變好，說話有力，面色較前榮潤，訴全身疼痛改善明顯，功能鍛煉順暢，關節活動較前便利，晨僵半小時左右，亦無之前痛苦，舌淡苔黃，脈沉細較前有力。守方繼進，再予10劑，囑咐堅持功能鍛煉，注意休息保暖。后以此方進退調治2月余，來診時查體：身材較前壯實，頸腰背部肌肉較前柔軟，輕壓痛，頸椎旋轉（左右均值）51°，耳壁距12cm，Schober試驗2cm，胸廓活動度3cm，腰椎側彎（左右均值）8cm，內踝間距＞100cm。無須服藥，囑咐功能鍛煉，不適隨診。

按：患者早年發病，當屬先天稟賦不足，因病程遷延難愈，久病及腎，腎中陰陽虛衰，不能溫養腰及骨骼，則腰膝酸軟；不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷；陽氣不足，心神無力振奮，故精神萎靡，氣血不能上榮于面，則面色少華。肝腎同源，腎精虧虛，則肝血不足，無以濡養筋脈，故周身關節不利；脾陽根于腎陽，脾失溫煦則水谷之精難化，無以生養肌肉，故肌肉瘦削；脾失運化，營衛失其化生之源，營衛失調，衛表不固，臟腑逆亂，風寒濕三氣侵襲，督脈痹阻，則氣血不暢，脈絡瘀滯，不通則痛，故周身不適疼痛。營血虧虛不能充盈脈道，故脈體細小而無力，陽虛氣陷，脈氣鼓動無力，則脈沉，精虧血少，不能濡養經脈，血行不暢，脈氣往來艱澀。治應補腎壯骨、養肝健脾、調和營衛、活血通絡祛邪，方用溫養督脈湯加減。章師處方用藥，思悟之，深得“扶正祛邪”之精髓，扶正、祛邪主輔有序，先后得當，病體精虧氣衰之時，固本培元扶正為主，少佐以祛邪，則“正足邪自去”；待機體精盈氣盛，又以祛邪為主，輔以扶正，“邪去正自安”也。