陽虛失眠辨治舉隅

鄭 璇

(福建省三明市第二醫院,福建 三明 3666000）

失眠是臨床常見病證之一,中醫稱為“不寐”“不得臥”,其根本病機為陰陽失和,陽不入陰。歷代醫家多認為失眠是由各種病因導致陽盛陰衰,陰陽失交,心神不安所致,治療時多從肝郁化火、痰熱內擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等入手,臨床用藥多以養血安神、滋陰養心、疏肝解郁、化痰清熱等治法為主,少有從陽虛論治者。筆者在臨床實踐中發現,因陽氣虧虛、陰陽失交而致不寐的病例屢見不鮮,以溫陽法治療失眠每獲良效。故本文結合驗案探討陽虛失眠的常見證型及病機,現分享如下。

1 心陽虛衰案

患者,女,52歲,2016年3月15日初診。主訴:失眠5年。患者5年來一直入睡困難,常在即將入睡時驚醒而心慌心悸,每夜最多睡眠2～3 h;平素汗多,下肢發涼,小腿易抽搐;面色白,帶有倦容。舌質淡白,舌苔薄白,脈細緩。四診合參,診斷為心陽虛衰、心神失養,宜益氣溫陽、重鎮安神,擬桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療。處方:桂枝10 g,白芍10 g,煅龍骨15 g(先煎）,煅牡蠣15 g(先煎）,生黃芪15 g,淫羊藿10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。2016年3月21日二診:服藥后每晚可入睡4～5 h,后以此方為基礎調整月余已能安睡,初診癥狀得以改善。1年后因其他疾病就診告知睡眠良好。

按語:心為“君主之官”,主血脈,藏神,心陽不足,失于溫煦鼓動,則血行瘀滯,神明失養,精神不振,神志恍惚,睡眠難安。《蒲輔周醫療經驗·辨證求本》云:“心陽虛,則善恐不樂,自汗,心悸,惕惕然而動,少寐。”勞思傷神,心氣不足,心陽虛衰,氣虛陽浮或陽衰不能自秘,陰不斂陽,心神浮越,陽不得入于陰,致夜不能寐。陽虛衛外功能下降,固攝無權,心神浮越而致失眠。桂枝加龍骨牡蠣湯出自漢·張仲景的《金匱要略》,原方為治療陰陽兩虛導致的“男子失精,女子夢交”而設。方中桂枝溫通心陽,芍藥斂心陰,桂枝、芍藥等量配伍,一散一收,和陰陽,調營衛;加龍骨、牡蠣以重鎮安神,則陽能入于陰分,陰陽相守,營衛調和則失眠自除;淫羊藿補腎壯陽,溫而不燥,為燮理陰陽之佳品,是一味良好的滋補性安神藥。

2 脾陽不足案

患者,女,48歲,2016年9月12日初診。主訴:失眠10余年,加重3年。患者10余年經常失眠,入睡困難、睡后易醒,每晚最多入睡3～4 h,近3年失眠加重,常徹夜不眠,每日依賴鎮靜抗焦慮藥物方可小睡片刻,伴頭昏,胸悶、脘腹悶脹,納食尚可,惡食生冷,食后飽脹,怕冷,夜尿頻,大便溏薄,日行3～4次;失眠每遇勞累或飽食而誘發或加重,神態疲憊。舌體胖,舌質淡瘀,舌苔白厚膩,脈沉緩弦。四診合參,診斷為脾腎陽虛,立溫補脾腎之法,選附子理中湯加味治療。方藥:制附片15 g,黨參片24 g,麩炒白術15 g,干姜10 g,香附10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,厚樸10 g,首烏藤30 g,遠志6 g,石菖蒲6 g。7劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。2016年9月20日復診:自訴服藥后睡眠改善,腹脹減輕,大便次數減少(每日1～2次）,后以此方為基礎調整6個月,逐漸停用鎮靜抗焦慮西藥,已能安睡,初診癥狀得以改善。隨訪至今,告知睡眠良好,身體健康。

按語:脾為后天之本,主運化。脾陽虛則失于運化,導致陽氣及陰血的補給不足,心神失養而臥不安;脾陽不足致水液代謝失常,聚而生痰濕,阻滯中焦氣機,或痰飲內停,上凌于心,均可導致失眠。“胃不和則臥不安”揭示了脾胃運化失常是影響睡眠的重要因素。本案例患者失眠為表象,脾腎兩虛為根本。選用的附子理中湯加大附子用量,是宗仲景之法,用大辛大熱之干姜附子湯破陰固陽,陽長陰消,陽氣歸根,陰陽平衡則寐安;黨參、白術健脾益氣以固其本;陳皮、茯苓、厚樸調暢中焦氣機、安定脾胃,輔佐君藥;首烏藤、遠志、石菖蒲安神定志。諸藥合用,溫補脾胃之陽,引陽歸根,陰氣自斂,陰平陽秘,睡眠安和。

3 腎陽虧虛案

患者,男,45歲,2016年11月23初診。主訴:失眠2年余,因夜間工作致使失眠。癥見入睡困難,易醒,醒后難再入睡,白日疲憊嗜睡卻無法入睡,伴畏寒,四肢冰冷,天氣稍涼時明顯,口干不欲飲,心煩急躁,易汗出,平素易發口腔潰瘍,不喜飲水,大便秘,夜尿頻。舌淡胖,苔白,脈沉細。四診合參,辨證為腎陽不足,陽不入陰,虛陽上浮,心神不寧;立溫腎潛陽、引火歸元之法,選潛陽丹加味治療。方藥組成:熟附片15 g(先煎）,龜甲10 g,砂仁10 g(后下）,干姜15 g,肉桂10 g(后下）,淫羊藿12 g,靈磁石24 g,煅龍骨18 g(先煎）,煅牡蠣18 g(先煎）,遠志10 g,炙甘草6 g。7 劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。7劑后復診,訴睡眠改善,疲倦、畏冷明顯,考慮病重藥輕,下寒太盛,火不歸源,加附片至30 g,7劑。睡眠質量明顯改善,疲憊嗜睡、畏冷、尿頻等陽虛陰寒癥狀明顯減輕。后以此方為基礎調整月余已能安睡,初診癥狀得以改善。1年后隨訪,告知睡眠安好,口腔潰瘍未再發作。

按語:腎為先天之本,腎中封藏之陽乃人身陽氣之根本。腎中陽氣充盛則臟腑得其溫煦,氣血安和,神、魂、魄、意各司其職,神安于其宅。若腎陽受損,封藏失職,真陽不能潛藏,浮陽上擾心神,神不得安,導致不寐。此案例雖有心煩急躁、易汗出、易發口腔潰瘍等熱象,但此由坎中真陽不足、虛陽上浮所致,治療宜用溫潛之藥,以溫壯其陽,潛平其逆,引火歸元,導龍入海。方中附子溫腎助陽,溫補人體虛損之真陽,真陽充盛腎水才可啟交于心,是治療陽虛的主藥;干姜辛散溫通蕩滌群陰,為附子之先驅;肉桂補火助陽,益陽消陰,溫腎陽守而不走;最妙龜甲一味,得水之精氣而生,有通陰助陽之力,最能引火歸元,君、相二火相交則陰陽交通無阻,故人之寤寐自然天成;磁石、龍骨、牡蠣、遠志安神定志;甘草補益心脾之氣,制附子之毒,調和藥性。全方共奏溫腎補陽、攝納浮陽、安神定志之效。

4 小結

失眠是臨床常見病,也是難治疾病。臨床當詳察病機,辨明陰陽,才能準確辨證,正確用藥,從而獲得良好的療效,同時在治療時當耐心疏導,使患者樹立信心。失眠日久,氣血陰陽耗傷嚴重,縱使辨證準確,常難以短期內即見療效,故醫者當需悉心調理,切勿操之過急。