探析古今中風病的發病機制

張笑男,焦富英

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院,遼寧 沈陽 110034）

中風病又名“卒中”“腦卒中”或“腦中風”,是以突然昏仆、不省人事,同時伴有口舌斜、言語不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現的一類病證[1]。隨著我國人口老齡化現象日益加重,中風病發病率隨之上升,是中老年人群的常見病、多發病。

1 中風病病名

后世醫家將《黃帝內經》中的“煎厥”“薄厥”“偏枯”“大厥”等名稱歸納到中風病的范疇。漢·張仲景所著的《金匱要略》首次將“中風病”作為病名使用,《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云:“夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹。脈微而數,中風使然。”[2]其將半身不遂癥狀稱為“中風”。自此之后,雖然有許多關于中風病各方面的論述,但關于其病名并無特別變化,主要從其病因和與其他疾病的鑒別診斷進行論述。如元·王履在《醫經溯洄集》中,從病因角度將中風病分為真中風、類中風兩個類型,其中真中風是由外風所致,類中風是由內風所致。明·樓英在《醫學綱目》中將中風病稱為“卒中”。明·李中梓則根據中風后的不同表現,將其分為“閉證”“脫證”;清·李用粹在《證治匯補》中提出了“平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先兆”;《臨證指南醫案》開始用“內風”;《醫學衷中參西錄》提出了“腦充血”“內中風”“腦缺血”等名詞。從中風病病名的變化可以了解到,中國歷代醫家對中風病的基本認識從中風病的癥狀表現向病因病機深入發展。

2 中風病病因病機

2.1 漢唐時期 漢唐時期醫家認為飲食不節、外感風邪、情志不暢、氣血虧虛等外內因素均可導致中風病的發生。他們在學習和繼承前人學術思想的基礎上,進一步了解到火熱內擾也可導致中風病的發生,并認為外風為中風病的根本病因。張仲景認為中風病病因為“脈絡空虛”。因外感風邪乘虛侵入機體,導致中風病的發生,首先將中風中于經則“重不勝”,中于絡則“肌膚不仁”,中于臟則“舌即難言,口吐涎”,中于腑則“不識人”的癥狀進行列舉,從而將中風病的病證進行分類[3]。巢元方主張中風病的根本為脾胃虛弱。因脾胃虛弱,氣血化生不足,氣血虧虛,導致衛氣不固,外感風乘虛侵入,致使氣血運行不暢,進而導致中風病的發生。孫思邈認為中風病多由熱引起。因火熱內擾,臟腑功能失調是中風病發生的基礎,即“凡中風多由熱起”[4]。

2.2 宋金元時期 該時期醫家認為心火暴甚、氣血自虛、外邪侵襲、痰濕生熱等因素均可導致中風病的發生。并對外風論提出異議,其中劉河間主火,李東垣主氣,朱丹溪主痰,均從內風立論,豐富了內因致中風病的理論。劉河間認為心火暴甚可導致中風病的發生,并認為氣血虧虛可影響中風病的發生:“由乎將息失宜而心火暴甚,腎水虛衰,不能制之,則陰虛陽實而熱氣怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒無所知也?！逼湔J為中風病的發生因心火旺,而心火旺多因五志過極引起,五志過極的本質為熱氣太甚[5]。嚴用和認為正氣虛弱,外邪侵襲為中風病發生的因素之一?！叭酥獨鈴妷?榮衛和平,腠理致密,外邪焉能為害?！盵6]而中風病的發生是因情志失調、飲食不節、勞役過度致使營衛失司,故邪氣乘虛而入:“或因喜怒,或因憂思,或因驚恐……榮衛失度……邪氣乘虛而入”[6]。李東垣認為中風病的發生為本氣自虛,并不是外感風邪,強調該病是人體自身病變所致[7]。朱丹溪認為中風病主要由痰濕所致,同時將“血瘀致病”的思想引入中風病病因病機中。脾主運化水谷,是氣血生化之源,而“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風也”[8],且朱丹溪還指出“半身不遂,大率多痰……在右屬痰有熱,并氣虛”[8]。

2.3 明清時期 這個時期,醫家逐漸認識到中風病總屬氣血、臟腑、陰陽失調,認為中風病發病之標為風火相煽,肝風內動,風痰蒙竅,氣血逆亂,上沖于腦。中風病發病之本為陰陽虧虛、脾腎臟腑虧虛、肝腎陰虛、氣血虧虛。張景岳在前人經驗基礎上結合自己的臨床經驗,提出“內傷積損”的論點,倡導“中風非風”之說。其在《景岳全書·非風》指出:“非風一證,實時人所謂中風證也。此證多見卒倒,卒倒多由昏憒。本皆內傷積損頹敗而然?！盵9]喻嘉言認為中風病的根本病因為外風,中風病的病機為外來風邪。因人體正氣不足,外邪趁機侵入人體,致中風病的發生。其治療以驅逐風邪、抵御外風為原則。葉天士認為精血不足為中風病的病因,因精血虧虛,肝火旺盛,氣隨火而上逆,肝陽上亢而引起中風,即“乃身中陽氣之變動,肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起”[10]。沈金鰲認為多食肥甘厚味,或饑飽失宜,或偏食日久,以致中焦脾胃虛弱,運化、腐熟功能降低,痰濕中生,郁而不化,致血脈運行不暢,發為中風。《雜病源流犀燭·中風源流》曰:“肥人多中風……人肥則腠理致密則而多郁滯……故多卒中也。”[11]王清任認為氣虛血瘀為中風病的病機。其在《醫林改錯·論抽風不是風》中言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。以一氣虛血瘀之癥。”[12]首次提出了中風的氣虛血瘀理論,認為中風病既無疼痛,又無表證,提出益氣活血治療法。此外,其還否定了真中、類中之分及風火氣痰之論。

2.4 現代醫家 現代醫家認為氣血兩虛為中風的病因病機,初期以風、火、痰、瘀為主,后期以虛、瘀為主,從而引起氣血逆亂、陰陽失調、直沖犯腦,導致血溢脈外或腦脈痹阻,前者為出血性中風,后者為缺血性中風。張錫純從氣運不足和氣升太過兩方面論述中風病機的理論,將中風的病機歸納為“氣血不足”“肝陽肝風夾氣血并走于上”“腦髓空”。張山雷將西醫與中醫相結合,認為中風病的病因為血沖入腦,并認為中風的病機為肝陽上亢,氣血上行,指出“肥甘太過……致為暴仆偏枯,猝然而發……名以膏粱之痰”[13]。張伯龍認為中風病的原因為肝陽上亢,肝風內動。其在《雪雅堂醫案》中言:“皆由木火內動,肝風上場……肢體不用諸癥。”[14]顏正華[15]認為中風病的基本證候為氣虛血瘀。因氣虛則血行無力,導致瘀血的形成。其虛主要在于氣虛,其實主要在于瘀血。任繼學[16]認為中風病的發生是由于機體正氣不足,外邪侵入,引動內風或因其他誘因等導致內風,使血液運行失常,溢于脈外則為出血性中風,痰、瘀等病理產物瘀滯脈內則為缺血性中風。任老認為飲食失節、內傷七情、勞逸失度造成瘀血痰濁內聚為中風病的發病之標,其內因在于正邪相搏,使臟腑經絡功能失調,陰陽失衡,營衛失固。石學敏認為中風病的病因病機為神竅不通,其病位在腦府,認為病理因素為瘀血、肝風、痰濁等,并提出了“醒腦開竅針法”以開竅醒神,治療中風病[17]。王永炎提出中風病的“毒損腦絡”學說,其認為中風病發病是由于毒邪損傷腦絡,氣血運行功能失常,使腦神失去濡養,進而神機失固,導致半身不遂、神昏暈厥等病理狀態[18]。孫光榮教授倡導中風病的病機為“痰瘀阻絡”,因痰瘀阻滯,氣血運行不暢,發為中風病。治療時應當益氣化痰、活血通絡,使用化痰通絡湯治之[19]。盧尚嶺教授認為中風病的標為痰火瘀滯,本為氣機升降逆亂,其病理產物(痰、火、瘀、滯）是由氣機升降逆亂、氣血津液運行不暢引發。而氣機逆亂當責之于肝脾,因脾胃在中焦,是氣機升降的樞紐;肝主疏泄,調暢氣機。中風病的氣機逆亂,最先出現的臨床表現為中焦的氣機升降失司[20]。當代著名醫家李可則認為外風引動內風或體內的陽氣異動而化風,上擾清竅而致中風[21]。國醫大師張學文[22]將因虛致瘀、脈絡瘀滯、瘀血歸結為中風病發病的根本原因,并提出了顱腦水瘀理論。宮洪濤[23]認為中風病的病因病機為脾胃虛弱、正氣虧虛。脾的運化功能失常,內生痰濕,則氣機升降失常,氣血運行受阻,則腦髓失養,同時濕痰壅盛,郁而生熱,痰熱生風;升降不利,氣機不暢,清陽之氣不能上升,后天之精不能收藏,故發為中風病。盧萬義教授則認為中風病的發病基礎為脾胃運化失調,主要病機為痰瘀阻絡[24]。

3 小結

綜合古今各大醫家的觀點,中風病的病因為風、虛、痰、瘀、火、氣,風為風邪;虛為中風病發病的內因,五臟虧虛均可導致中風,其中以脾腎為基礎;痰、火、瘀均為病理產物,而痰、瘀為虛的病理產物,火在痰、瘀之上,加速病情的發展;氣為氣機運行不暢。氣機逆亂為中風的根本病機。中風病病因病機理論的發展經過漫長歷程,傳統理論在這個過程中得到了繼承、發展和完善,但其病因病機復雜,需要全面掌握中風病的整體病因病機變化,為臨床治療中風病提供更多依據。