顱骨骨折患者圍術期高血糖和胰島素抵抗相關分析

王楠 邵高峰

[摘要] 目的 探討顱骨骨折患者圍術期高血糖和胰島素抵抗相關性。 方法 對2018年1～12月在我院診斷治療的粉碎性顱骨骨折患者28例的臨床資料進行回顧性分析，術前根據GCS評分進行分組，13～15分為輕度組（7例），9～12分為中度組（12例），≤8分為重度組（9例）。比較三組患者圍手術期血糖、胰島素、胰島素抵抗指數。分析患者圍手術期血糖水平與胰島素抵抗的相關性。 結果 輕度組圍手術期血糖、胰島素抵抗指數波動不明顯，中度組與重度組在誘導后血糖、胰島素抵抗指數逐漸上升，術畢逐漸下降，且重度組波動更顯著（P<0.05）。輕度組圍手術期胰島素水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導后胰島素水平逐漸下降，術畢逐漸上升，且重度組波動更顯著（P<0.05）。患者圍手術期血糖水平與胰島素抵抗呈正相關（r=0.759）。 結論 中度及重度顱骨骨折患者圍術期血糖水平及胰島素抵抗指數波動明顯，患者血糖水平升高與胰島素抵抗密切相關，臨床上，對于中重度顱骨骨折的患者應密切觀察其血糖水平，避免相關并發癥的發生。

[關鍵詞] 顱骨骨折;圍術期;高血糖;胰島素抵抗;相關性分析

[中圖分類號] R619 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0001-04

Correlation analysis of perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture

WANG Nan ? SHAO Gaofeng

Operating Room， Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji ? 311800， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture. Methods The clinical data of 28 patients with comminuted skull fracture diagnosed and treated in our hospital from January to December in 2018 were retrospectively analyzed. They were grouped according to the GCS scores before operation. The patients with 13-15 scores were set as mild group （7 cases）， and those with 9-12 scores were included in the moderate group （12 cases） and those with≤ 8 scores were enrolled in the severe group （9 cases）. The perioperative blood glucose， insulin， and insulin resistance index among three groups were compared. The correlation between perioperative blood glucose levels and insulin resistance was analyzed. Results The fluctuation of blood glucose and insulin resistance index in the mild group was not obvious. The blood glucose and insulin resistance index of the moderate group and the severe group gradually increased after induction， and gradually decreased after the operation， and the fluctuation of the severe group was more significant（P<0.05）. The perioperative insulin fluctuations in the mild group were not obvious. In the moderate group and the severe group， the insulin gradually decreased after induction， and gradually increased in the surgery， and the fluctuation in the severe group was more significant （P<0.05）. The perioperative blood glucose level was positively correlated with insulin resistance（r=0.759）. Conclusion The perioperative blood glucose level and insulin resistance index of patients with moderate and severe skull fractures fluctuate significantly. The increase of blood glucose level is closely related to insulin resistance. Clinically， blood glucose levels in patients with moderate to severe skull fracture should be closely observed， to avoid the occurrence of related concurrency.

[Key words] Skull fracture; Perioperative period; Hyperglycemia; Insulin resistance; Correlation analysis

顱骨骨折是指受暴力作用所致的顱骨結構改變，顱骨骨折的傷者不一定合并嚴重的腦損傷，沒有顱骨骨折的傷者可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折創傷作為一種應激源，可導致機體神經-內分泌系統多種代謝激素分泌增加，如胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等，可對胰島素產生直接或間接的拮抗作用，導致胰島素缺乏，發生胰島素抵抗，導致圍手術期血糖波動[1，2]。嚴重的顱骨骨折可合并腦損傷，臨床上多需要手術治療，外傷及手術對患者來說均為應激源，會導致患者圍手術期的血糖波動，影響創口愈合，甚至造成嚴重的不良后果[3]。本文主要分析顱骨骨折患者圍手術期高血糖與胰島素抵抗的關系，以期為臨床預防、治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1～12月在我院診斷治療的粉碎性顱骨骨折患者28例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準[4]：（1）凹陷性骨折;（2）有手術指征，開放性（復合性）顱骨骨折，凹陷程度超過顱骨本身厚度;（3）首次手術;（4）無糖尿病病史。排除標準[4]：（1）合并嚴重腦挫裂傷、嚴重硬膜下血腫;（2）開放性損傷伴嚴重污染;（3）有精神疾病史，藥物、酒精依賴史;（4）認知功能障礙，合并其他系統功能障礙;（5）臨床資料不完整。其中男18例，女10例，年齡18～70歲，平均（43.6±11.7）歲;入院時GCS評分11～15分，平均（13.2±1.6）分。受傷后21例有昏迷史，7例手術時仍處于昏迷狀態，15例患者錐體束征陽性，3例患者手術時單側瞳孔散大;其中8例患者為單純顱骨凹陷性骨折，20例患者合并硬腦膜下血腫。術前根據GCS評分進行分組，13～15分為輕度組（7例），9～12分為中度組（12例），≤8分為重度組（9例）。三組患者的性別、平均年齡及BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均完善檢查，術前、術中、術后行心電監護。根據患者情況，選擇合適的手術方法，如撬起整復術、碎骨片清除術、骨碎片硬腦膜鋪敷術、取下骨瓣整復術、骨瓣翻轉整復術、骨髓片粘合成形復位術;合并顱內血腫者，同時清除血腫，修補硬腦膜裂口;開放性損傷嚴格清創。所有患者均手術順利。

1.3 觀察指標

分別于術前1 h（t0）、麻醉誘導后（t1）、手術開始后1 h（t2）、手術結束時（t3）、手術后次日（t4）采集患者空腹外周靜脈血，用于檢測血糖、胰島素水平。血糖水平采用全自動生化分析儀檢測，采用血清透射比濁法檢測。胰島素水平采用放射免疫法檢測。HOMA-IR（胰島素抵抗指數）=FINS（空腹胰島素）×FBG（空腹血糖）/22.5。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，采用行×列χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點血糖水平比較

見表2。輕度組圍手術期血糖水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導后血糖水平逐漸上升，術畢逐漸下降，重度組波動更顯著。術前，重度組血糖水平即顯著高于輕度組與中度組，在麻醉誘導后、術中、術畢及術后次日晨起中度組與重度組血糖水平均顯著高于輕度組，重度組顯著高于中度組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 三組不同時間點空腹胰島素水平比較

見表3。輕度組圍手術期胰島素水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導后胰島素水平逐漸下降，至次日晨起逐漸升高，重度組波動更顯著。術前，重度組胰島素水平即顯著低于輕度組與中度組，在麻醉誘導后、術中、術畢以及術后次日晨起中度組與重度組胰島素水平均顯著低于輕度組，且重度組顯著低于中度組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3三組患者圍手術期胰島素抵抗指數比較

見表4。輕度組圍手術期胰島素抵抗指數變化不明顯，中度組與重度組在誘導后、手術中、手術結束胰島素抵抗指數逐漸升高，至術后次日晨起顯著下降，重度組波動明顯。術前1 h，重度組胰島素抵抗指數即顯著高于輕度組與中度組，麻醉誘導后、術中、術畢中度組與重度組胰島素抵抗顯著高于輕度組，且重度組顯著高于中度組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4患者圍手術期血糖水平與胰島素抵抗指數的相關性分析

見圖1。患者圍手術期血糖水平與胰島素抵抗指數呈明顯正相關（r=0.759，P<0.05）。

胰島素抵抗指數

圖1 ? 患者圍手術期血糖水平與胰島素抵抗指數相關性分析散點圖

3討論

顱骨骨折是指頭部骨骼中的一塊或多塊發生部分或完全斷裂的疾病，顱骨結構改變大多不需要特殊處理，但如果伴有受力點附近的顱骨內組織結構損傷，如血管破裂、腦或顱神經損傷、腦膜撕裂等，則需要及時處理，否則可引起顱內血腫、神經功能受損、顱內感染及腦脊液漏等嚴重并發癥，影響預后[5，6]。本次納入研究的患者均有手術指征，部分患者合并硬腦膜下血腫，在骨折復位的同時行血腫清除術。受傷后21例有昏迷史，7例手術時仍處于昏迷狀態。應激是導致血糖暫時升高的常見原因之一。發生應激反應時，機體可出現交感神經興奮過度，腎上腺素流量增加，兒茶酚胺通過興奮α受體，使胰島素分泌減少，通過興奮β受體使胰高血糖素分泌增加，導致糖原分解增加，血糖升高[7-10]。應激狀態下，促進肝糖原分解和糖異生，引起血糖顯著升高，應激狀態加重胰島素分泌失代償，外周效應細胞的胰島素受體下調，使組織對胰島素敏感性下降，均可導致血糖暫時升高[11-13]。對于顱骨骨折患者來說，外傷及手術對患者均為應激源，應激導致患者血糖升高，不利于患者的預后。圍手術期血糖波動可導致患者代謝紊亂、急慢性并發癥、容易感染、抵抗力下降、組織修復能力差、手術復雜性增加、并發癥多、風險大、住院時間延長、死亡率高等[14-15]。

應激狀態下胰島素拮抗激素分泌增加，胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重，胰島素減少，腎上腺素抑制胰島素釋放，胰島素的清除增加，胰島素需求量增加[16，17]。在王雪等[18]的研究中，成人顱腦外傷患者圍手術期血糖升高，與病情有關，中度及重度患者波動明顯，胰島素抵抗也相對更嚴重，這與本次研究結果相似，但在其研究中，胰島素水平呈升高再降低趨勢，與本次研究不同，究其原因，可能與選擇的時間點不同。詹春雅等[19]研究中，不同病情的顱腦損傷患者圍手術期血糖、胰島素抵抗均出現明顯的波動，輕度組也會出現一定的波動，但隨著病情的增加，波動越顯著。在本次研究中，輕度患者波動不明顯，與詹春雅等[19]的研究結果不同，但中度及重度患者波動明顯，并且隨著病情的加重，波動逐漸嚴重，與其研究結果相似。本次研究中，在術前1 h，重度患者血糖水平即顯著高于輕度及中度患者，提示顱腦外傷導致患者明顯應激反應，導致血糖水平升高。中度患者與重度患者在圍手術期血糖波動明顯，中重度患者手術操作更復雜，患者應激反應更明顯，血糖波動也更顯著。在應激反應過程中，患者胰島素分泌下降[20]。在本次研究中，患者也呈相應的變化趨勢，輕度患者變化不明顯，重度患者在術前即有胰島素水平下降情況，中度患者在麻醉誘導后，也出現下降情況，在術后逐漸恢復，結果提示，手術對中重度患者的影響更明顯。根據血糖及胰島素水平計算胰島素抵抗指數結果顯示，中度及重度患者在圍手術期有明顯的胰島素抵抗情況，重度患者波動更明顯，相關性分析顯示，患者胰島素抵抗與血糖水平密切相關。正常情況下胰島素抵抗可引起胰島素分泌增加，但本次研究顯示，患者在圍手術期胰島素水平下降，這可能是應激反應對機體胰島素的影響要快于胰島素抵抗對胰島素分泌的影響，顱骨骨折患者圍手術期血糖水平、胰島素抵抗及胰島素分泌下降均發揮了重要的作用，與應激反應密切相關。本研究結果提示，對于顱骨骨折患者，尤其是中度及重度病情的患者，圍手術期應嚴密監控血糖水平，對于血糖波動明顯、影響手術安全及術后恢復者，應及時給予干預。

綜上所述，中度及重度顱骨骨折患者圍術期血糖水平及胰島素抵抗指數波動明顯，患者血糖水平升高與胰島素抵抗密切相關，臨床上，對中重度顱骨骨折患者應密切觀察血糖水平，避免相關并發癥的發生。

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（收稿日期：2019-08-13）