胡小芳治療多囊卵巢綜合征不孕經驗

朱香穎,指導老師：胡小芳

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征,與遺傳及環境關系密切相關,以月經紊亂、排卵障礙、高雄激素血癥、多毛、不孕、胰島素抵抗等一系列內分泌失調表現及卵巢多囊樣病理變化為特征的高度異質性綜合征[1]。患病人群以17～30歲女性居多,但因排卵異常致不孕者逐年增加[2]。胡小芳教授長期從事婦科臨床工作,學驗俱豐,近年來致力于中西醫結合診治不孕不育的臨床、科研及教學工作。筆者有幸侍診左右,現將胡小芳教授運用中西醫結合治療PCOS排卵障礙性不孕經驗整理分享如下。

1 辨證求因，標本兼治

現代醫學認為,PCOS病因病機復雜,尚無針對性的治愈方案。歷代醫學古籍中,未見與PCOS對應的疾病,現代中醫對于此病的治療常參照月經后期、閉經、不孕癥等治療。胡小芳教授認為,PCOS的病理機制在于腎-天癸-沖任-胞宮之間的相互制約功能失調,證型多為復合型,波及多個臟腑,病機以腎虛為主,與血瘀共生共存。一方面,腎氣匱乏使氣血運行受限致血瘀,腎陽虛使溫煦功能失調則寒凝成瘀,腎陰不足,虛火內灼陰津致血液黏稠成瘀;另一方面,血瘀進一步影響腎中精氣化生,使之達不到機體需求量,終致腎虛。中醫認為,腎為先天之本,內寓元陰、元陽,是人體生殖發育的根源,臟腑功能活動的原動力。腎精充實則腎氣旺盛,天癸充盈,沖任調達通暢,血海滿溢,行經規律,生殖功能正常。《圣濟總錄》云：“婦人無子,由于沖任不足,腎氣虛弱故也。”卵子乃腎所藏之精,其生長發育以腎陰為物質基礎,腎陽為動力,腎陰陽匱乏或平衡失調,使卵子失養、生長受限,最終出現排卵障礙。

2 中西合璧，促排為主

胡小芳教授臨證多以中西醫聯合治療,從整體理念出發調整功能狀態,中藥從補腎活血促排卵著手選方,西藥以阿司匹林及來曲唑為首選。過去較長一段時間,氯米芬在PCOS臨床治療中使用頻率較高,其促排能力雖強,但懷孕率較弱。新一代促排卵藥物來曲唑的問世彌補了氯米芬的不足,且危險度較低[3-4]。2000年MITWALLY等[5]首次將其用于人類促排卵治療,觀察其臨床排卵效果理想。2018年來曲唑作為PCOS促排卵一線用藥使用[6]。來曲唑屬于芳香化酶抑制劑中的一員,不影響子宮內膜厚度,不干擾中樞反饋機制,其通過阻斷雌激素合成,使內環境中雌激素含量減少,阻斷其對下丘腦、垂體的負反饋,增加促性腺激素釋放,協助卵泡成熟破裂[7]。研究表明,PCOS患者機體內分泌水平異常會對卵泡血流灌注量產生影響,來曲唑與阿司匹林聯合應用可輔助卵泡更快更好地發育[8]。小劑量阿司匹林(每日50～150 mg)可以增加增生期子宮血供,促進子宮內膜增厚,改善子宮內膜類型及厚度,提高促排周期孕產率[9]。

胡小芳教授結合多年臨床經驗,針對患者臨床表現的異同,取補腎活血之總則,自擬補腎促排方為基礎方加減治療PCOS,基礎方用藥：熟地黃、當歸、赤芍、菟絲子、川續斷、杜仲、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、炙甘草,方中熟地黃善入血分,功在益精、滋補陰血;當歸味甘而重,氣輕而辛,具有補血活血、行血調經之功,補中有動,行中有補,為血中之要藥。兩者合用,既能補血活血,又能通經活絡,重用為君。赤芍活血祛瘀力勝,與熟地黃、當歸協同作用以補血活血,祛瘀通絡,使沖任通盛。川續斷補肝腎,調血脈,《滇南本草》記載其可生新血,破瘀血;杜仲補益肝腎,調理沖任;菟絲子補腎益精,為平補之良藥,三藥為胡小芳教授常用之藥對,與赤芍共為臣藥,輔助君藥以增加補腎活血之功,使沖任血旺。女貞子氣味俱陰,入腎除熱補精之要品;墨旱蓮益腎陰;山萸肉滋補腎陰,澀精氣,固經血,共為佐藥。炙甘草益氣,調和諸藥,為使藥。現代藥理學研究表明,補腎中藥能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸,調節激素走勢[10]。另有研究發現,補腎滋陰中藥能夠影響卵巢顆粒細胞分泌機制,延緩雄激素受體(AR)基因發揮作用,加快干細胞因子(SCF)、St AR基因表達,能夠改善卵巢內微環境,使卵泡液內SCF含量增加,達到最大限度受孕的可能性[11-12]。

3 身心俱重，好孕常駐

PCOS不孕女性常表現出各種程度的負性心理,如心情抑郁或低落、焦慮不安、煩躁,甚至有自卑傾向等。據統計,PCOS不孕患者多數選擇門診治療,由于就診時間、就診患者數量等方面的影響,往往情緒障礙被忽略,不能給予及時有效的心理疏導,治療效果常差強人意[13]。胡小芳教授除了重視疾病本身藥物治療外,尤其強調心理調適。一方面,通過發放自制健康備孕生活指導手冊,幫助患者制訂符合自身情況的生活方式,養成良好的生活及備孕習慣,復診時定期稱體質量,分析體質量指數,指導健康生活與飲食。另一方面,通過指導家屬減輕患者的心理負擔,同時鼓勵患者多參加社會實踐活動,加強患者間的溝通及備孕經驗分享,增強信心,臨床收益較佳。

4 驗案舉例

患者,女,29歲,已婚,2018年12月25日首診于我院生殖門診。2015年8月結婚,至今未避孕未孕。配偶多次檢查精液常規正常。月經12歲初至,30～60 d一行,5～7 d經凈,末次月經(LMP)2018年12月17日,本周期月經來潮6 d,量正常、色暗,夾少許血塊,痛經。2018年10月10日查子宮輸卵管造影：雙側輸卵管通暢。2018年12月18日性激素檢查：卵泡生成素(FSH)6.11 mIU/mL,促黃體生成素(LH)14.56 mIU/mL,雌二醇(E2)61 pg/m L,垂體泌乳素(PRL)9.15μIU/mL,睪酮(T)0.78 ng/mL,雄烯二酮(AND)6.52 ng/mL,硫酸脫氫異雄酮(DHS)252μg/d L。2018年12月18日陰道超聲(陰超)：子宮前位,42 mm×33 mm×46 mm,子宮內膜厚度7.2 mm;左卵巢35 mm×16 mm,內見2～4 mm卵泡回聲＞12個;右卵巢39 mm×24 mm,內見2～6 mm卵泡回聲＞12個。刻診見腰腿酸沉,乏力,納眠可,二便正常,舌質紫暗、苔薄白,脈沉細澀。西醫診斷：原發性不孕,PCOS。中醫診斷：全不產,證屬腎虛血瘀。以補腎活血為治則,予以補腎促排方加減治療,處方：熟地黃30 g,當歸20 g,赤芍20 g,干益母草20 g,菟絲子20 g,杜仲20 g,川續斷片20 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,川牛膝12 g,炙甘草6 g,3劑顆粒劑,水沖服,每日2次。西藥給予來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產,國藥準字H19991001)口服,每日1次,每次5 mg,連服5 d。

2018年12月27日二診：陰超檢查提示子宮內膜厚度5.7 mm,左側優勢卵泡直徑(LF)13 mm,右側優勢卵泡直徑(RF)13.5 mm、9.5 mm,2 d前外出受寒,現體溫37.6℃,流黃涕,納食欲差,眠差,舌質暗紅,苔黃膩,脈沉澀。中醫治以補腎活血,清熱解毒,輔以安神,在前方基礎上去干益母草、川牛膝,加用制何首烏20 g,金銀花15 g,蒲公英20g,鉤藤20 g,百合20 g,5劑顆粒劑,水沖服,每日2次。西藥予以阿司匹林腸溶片(神威藥業有限公司生產,國藥準字H13023716)口服,每日2次,每次50 mg,一直服用。

2019年1月1日三診：陰超檢查提示子宮內膜厚度8.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF 18 mm(A)、10 mm,自測尿排卵試紙(±),檢測LH 14.61 mIU/mL,E2459.8 pg/mL。中藥治以補腎活血,益氣促排,在首方基礎上去赤芍,加丹參15 g,黃芪20 g,2劑顆粒劑,水沖服,每日2次。同時注射用絨促性素針(煙臺東誠北方制藥有限公司,國藥準字H20044054)肌內注射10 000 U扳機。

2019年1月3日四診：陰超檢查提示子宮內膜厚度10.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF為A破裂、10 mm,予口服地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭),國藥準字H20170221]10 mg/次,每日2次;固腎安胎丸(北京勃然制藥有限公司,國藥準字Z20030144)每次1包,每日3次,均服至排卵后14 d,自測早早孕試紙。

2019年1月15日五診：1月14日自測尿早孕試紙(＋),查HCG 74.8 mIU/m L,陰道有少量褐色分泌物,無腹痛腰酸,收住我院行保胎治療,胎兒發育佳。2019年3月21日孕早期篩查結果正常,后于當地婦產圍產保健,隨訪至今,胎兒發育良好。

5 小結

胡小芳教授總結前人經驗,總結出一套以中醫與西醫結合、整體與個體辨證、精神與機體共治的綜合治療PCOS的方案。胡小芳教授認為,PCOS的嚴重影響在于不孕,患者機體激素分泌紊亂,存在輕重不一的排卵障礙,來曲唑作為生育調節劑,不僅能夠刺激卵泡生長發育,而且較氯米芬懷孕率高、不良反應小。應用來曲唑的同時加服小劑量阿司匹林從旁輔助治療,可以改善子宮內膜血流情況,增加其容受能力,使獲得單卵泡的可能性和受孕幾率得以提高。中醫方面從中醫基礎理論出發,胡小芳教授提倡以補腎活血為導引,辨證與整體施治為佐引,用藥機制為腎之陰精氣血充足,腎中陽氣鼓動正常,卵子方可成熟并正常排出。若內有腎本虛弱,卵子發育與成熟困難,外兼血瘀,氣血運行不暢,卵子排出受阻,則以補腎活血為助孕之效則,結合卵泡發育周期規律加減用藥,卵泡期加何首烏、黃精滋腎養陰,以助卵泡滋生;排卵期加丹參、黃芪、牡丹皮活血補氣,以促泡壁破裂。體質量超標者加凈山楂、澤瀉、法半夏燥濕化痰;面見痤瘡者加黃芩、牡丹皮清熱;睡眠質量欠佳者加鉤藤、遠志、百合安神。在PCOS臨床治療中,中西醫聯合治療不良反應小,經濟成本低,助孕效果強。