楊運寬運用針藥結合治療臨床驗案3則

劉正康,朱鳳亞,湯莉潔,江泰君,楊運寬

(成都中醫藥大學,四川 成都610075)

楊運寬教授系成都中醫藥大學博士生導師,全國第5批名老中醫藥專家,從事中醫臨床、教學、科研工作47年,具有深厚的中醫學術造詣,積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨楊運寬教授待診學習,受益良多。今錄其臨床醫案3則,供同道借鑒。

1 燥痹

患者,女,65歲,2019年4月13日初診。主訴：口舌干燥3年。自述口內灼熱麻木,舌體干燥少津,屈伸不利,常伴眼鼻干燥不適,無口眼斜等癥狀。在外院唇腺活檢提示：淋巴細胞輕度浸潤,唇腺活檢分級為1級。患者平素性急,診見兩顴微紅,納可,眠差,二便調,舌體偏瘦,舌紅,舌尖有點刺少津,舌中有裂紋,苔少,脈細數。中醫診斷：燥痹,辨證為陰虛火旺證。治則：清熱潤燥,滋陰養血。方藥：干石斛30 g,生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、麩炒枳殼、茵陳、蜜枇杷葉各15 g,酒黃芩、砂仁、鹽黃柏各10 g,甘草片5 g。每日1劑,水煎服,分3次服完,每次150 m L,共服6劑。針刺處方：①選穴：金津、玉液,雙側中沖、尺澤、太溪、三陰交。②操作：常規消毒后以三棱針點刺金津、玉液及雙側中沖,每穴每次以1～2滴出血量為度,余穴選取0.35 mm×40 mm一次性無菌針具施治,雙側尺澤得氣后施以提插捻轉瀉法,雙側太溪、三陰交得氣后施以提插捻轉補法,留針30 min,每15 min行針1次,每周治療5次。

2019年4月20日二診：患者自述服藥后唾液量明顯增加,舌體灼熱感降低,睡眠時長增加,情緒易怒,余癥未見明顯改善。診見顴紅漸褪,舌紅,舌尖有散在點刺,舌中裂紋變淺,苔薄黃,脈細數。方藥：守上方,生地黃、熟地黃各增至20 g,干石斛增至40 g,加菊花、葛根各10 g,鉤藤30 g(后下)。煎服法和劑數同前,針刺處方同前。

2019年5月7日三診：患者自述服藥后癥狀已去七八,偶感舌干口渴,眼鼻癥狀改善。診見舌體靈活柔軟,舌淡紅潤澤無裂紋,苔薄黃,脈細。沿用復診方藥,再服4劑,針刺處方同前。

1個月后電話隨訪,患者自述癥狀悉除,偶感口干,飲水后可自行緩解。

按語：楊運寬教授認為,燥痹的臨床癥狀類似西醫的干燥綜合征。燥邪侵襲,先犯肺衛,多從口鼻而入,損傷肺津。燥勝則干,故患者出現一系列津液虧損癥狀。肺朝百脈,通調水道,久病燥邪由表入里,耗傷津血,致心血虧虛,血脈不暢,水道不行,津液不布,臟腑器官失于濡養,虛火內生。燥者潤之,初診時楊運寬教授以甘露飲為基礎方,加用黃柏以佐清虛生津之功,并配砂仁化濕健脾。二診時患者陰液得續,虛熱漸除,燥熱陰虛之象改善,此時當盡除燥邪,養陰生津。故將生地黃、熟地黃各增至20 g,干石斛增至40 g,并配葛根以助滋陰清熱之功,加鉤藤、菊花疏利頭目,清肝瀉火,防動風傳變。心開竅于舌,故以三棱針點刺金津、玉液、中沖,以祛瘀通絡。患者肺燥津傷,舌紅有點刺,故取肺經之合穴尺澤清肺泄熱,疏通頭面經絡,配伍三陰交、太溪滋陰潤燥,以助金水相生、培土生金之功。三診時患者諸癥漸愈,故沿用二診處方配伍針刺以祛邪安正。

2 濕瘡

患者,男,36歲,2019年5月11日初診。主訴：全身散在丘疹伴瘙癢滲出5個月。自述雙側上下肢、胸腹部反復出現淡紅色丘疹,伴瘙癢、滲出、鱗屑,食冷飲加重。診見搔癢處有抓痕、紅腫,并伴鱗屑、輕微皮質增厚、色素沉著,納差,眠可,二便調,舌體胖大且邊有齒痕,舌質淡,苔白厚膩,脈濡細。中醫診斷：濕瘡,辨證為脾虛濕蘊證。治則：補脾益胃,利濕止癢。方藥：黃芪30 g,白鮮皮20 g,當歸、地膚子、茯苓皮、澤瀉、茯苓、桂枝各10 g,甘草片3 g。3劑,水煎服,每2 d服用1劑,每日服3次,每次150 m L。針刺處方：①選穴：局部皮損處,雙側曲池、豐隆、足三里、地機、血海、陰陵泉。②操作：常規消毒后,用一次性軟柄梅花針扣刺局部皮損處,以潮紅微滲血為度,隔日1次,每周3～4次。選取0.35 mm×40 mm一次性無菌針具針刺。雙側曲池、豐隆,得氣后施以提插捻轉瀉法,雙側足三里、地機、血海、陰陵泉得氣后施以平補平瀉法,留針30 min,每15 min行針1次,每周5次。

2019年5月18日二診：患者自述服藥后下肢內外側濕疹好轉,上肢、胸腹部未見改善,納可,睡眠時長增加1～2 h,診見下肢原皮損處色素減退,無紅腫滲液,上肢、胸腹部皮損面積縮小,舌體胖大無齒痕,舌質淡紅,苔白膩,脈濡細。方藥：人參、當歸身、澤瀉、豬苓、黃芩片、升麻、防風、知母、黃柏、羌活各10 g,蒼術、白術、葛根、川牛膝各20 g,苦參、茵陳各5 g,炙甘草3 g。3劑,煎煮及服用方法同前,針刺處方同前。

2019年5月25日三診：患者自述服藥后全身濕疹好轉,僅上肢內側偶有瘙癢。診見下肢、胸腹部原有皮損處結痂,觸之柔軟,色素漸褪,僅在上肢前臂內側見極少數0.5 cm×0.5 cm淡紅色丘疹,舌體適中,舌淡紅,苔薄白,脈細。方藥：守上方繼續服藥3劑,煎服法同前。針刺處方：去除局部皮損處梅花針扣刺,余治療同前。

半個月后隨訪,患者自述食欲改善,精力充沛,原皮損已愈,色素褪去,觸之與周圍皮膚無異。

按語：楊運寬教授認為,患者素體脾弱,飲食失節,復感濕邪,遂生痰飲、瘀血,治當祛瘀除濕,內濕除,則外濕自去。“舊血不去,則新血斷然不生”“去宛陳莝”,故楊運寬教授初診以當歸補血湯合五苓散加減祛除瘀血、痰飲,配茯苓皮、白鮮皮、地膚子燥濕止癢。二診見皮損色素減退,丘疹范圍縮小,此乃脈道通利、瘀血漸祛之象。治當健脾燥濕,清熱止癢,故換以當歸拈痛湯重其除濕之功,輕其清熱之功,并配黃柏燥濕止癢,川牛膝祛瘀通經,引濕下行,以助諸藥化濕。在針刺選穴上,楊運寬教授以脾胃經穴為主,以健脾除濕,配伍大腸經合穴上下同治,并用梅花針扣刺局部皮損處,以祛瘀通絡,除蘊膚之濕。三診繼續沿用二診治法以盡除濕邪,經此內外合治月余,諸癥悉除。

3 淋證

患者,女,50歲,2019年5月25日初診。主訴：小便灼熱疼痛40余日。自述小便灼熱,偶有輕微疼痛伴尿頻,尿色淡黃,無少腹、腰部叩擊痛及牽拉痛。發病后1周血常規檢查示：白細胞計數11.2×109/L,余無異常。經帶無明顯改變。診見患者面色黃,身形瘦小,精神可,眠可,納差,大便成形,日行1次,舌淡苔白,脈細數。中醫診斷：淋證,屬本虛標實證。治則：健脾除濕,清熱通淋。方藥：黃芪30 g,人參、麩炒白術、當歸、陳皮、升麻、淡竹葉、柴胡、炒王不留行、甘草片各10 g,瞿麥、滑石(包煎)各15 g,車前子、懷牛膝各20 g。3劑,水煎服,每2 d服用1劑,每日服3次,每次150 m L。針刺處方：①選穴：雙側委中、中極、膀胱俞、三陰交、脾俞。②操作：常規消毒后,選取0.35 mm×40 mm一次性無菌針具,得氣后施以平補平瀉法,留針30 min,每15 min行針1次,每周5次。服藥治療期間,囑其注意外陰衛生,禁房事。

2019年6月1日二診：患者自述小便灼熱感減輕,無尿頻、尿痛,尿色正常。診見患者面黃,精神可,納可,眠可,舌淡紅,苔薄白,脈細。方藥：守上方服用3劑,煎服法及針刺處方同前。

1周后電話隨訪,患者諸癥悉除,食欲開,經帶正常。

按語：楊運寬教授認為,患者脾胃虛弱在前,膀胱脈絡失養于后,復感濕熱,故發為本病。治此虛實夾雜之證,當以補虛為主,瀉實為輔。故楊運寬教授初診以補中益氣湯合八正散加減化裁,重用黃芪以補中益氣,助脾升清,配伍王不留行、懷牛膝助諸藥除濕泄熱,利尿通淋。二診見患者小便痛減伴輕微灼熱,納可,面黃,此乃濕熱漸祛、脾臟漸復之象,治當健脾通淋,故繼續服用初診方3劑以清補兼施。本病病位在膀胱,故取膀胱下合穴委中以泄熱通絡,俞募配穴以疏利氣機;再取足三陰經交會穴三陰交和脾俞,以健脾利濕,利尿通淋。