中西醫結合治療終末期頑固性呃逆2例

唐世霞，馬忠全，張 晗

(山東省臨沂市中醫醫院，山東 臨沂276000)

呃逆指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自止為主要表現的病證[1]。若病情反復發作，且持續時間超過48 h，甚至1個月不能緩解者則稱為頑固性呃逆。筆者對2例終末期頑固性呃逆患者采用中西醫結合治療，現分析其治療如下。

(1)患者，男，84歲，2019年1月11日因“反復呃逆2個月，加重3 d”入院。患者2個月前曾因“呃逆”住院治療，但癥狀反復，3 d前出現呃逆加重，由“頑固性呃逆”收住入院。入院癥見：呃逆，頻繁發作，伴咳嗽，咳白痰，難咯，憋喘，伴倦怠、乏力，鼻飼飲食，眠差，大便4 d未行，小便可。既往有腦梗死病史4年，老年癡呆病史3年余，交流障礙；高血壓病病史20余年，冠心病病史20余年。查體：神志欠清，精神萎靡，長期臥床，查體不合作。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。西醫診斷：頑固性呃逆；肺部感染；高血壓病；冠心病；腦梗死；老年性癡呆。中醫診斷：呃逆病(胃陰不足證)。入院查血常規示血象偏高，蛋白合成功能低下，給予解痙止嗝、抑酸護胃、止咳平喘、抗炎、營養支持等治療。患者呃逆反復發作，睡眠狀態下亦持續發作，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液[胃復安，開封制藥(集團)有限公司，國藥準字H41024089]3次肌內注射，每次10 mg，5次雙側足三里穴位注射，每次10 mg；鹽酸氯丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021060)2次肌內注射，每次12.5 mg，1次雙側足三里穴位注射，每次25 mg，呃逆時輕時重，無規律可循。中藥給予麥門冬湯合旋覆代赭湯及丁香柿蒂湯加減(麥門冬15 g，丁香6 g，柿蒂6 g，黨參24 g，陳皮15 g，半夏6 g，茯苓20 g，麩炒白術15 g，竹茹6 g，炙甘草3 g)口服治療，5劑，分早晚2次溫服；3次聯系針灸科給予內關、足三里、中脘、膻中、三陰交等穴位常規針刺治療，略見好轉，時又發作；給予1次100 mg中等強度鎮痛藥鹽酸布桂嗪(強痛定，天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020966)肌內注射，病情緩解。

(2)患者，男，72歲，2018年12月17日因“呃逆3 d”入院。患者3 d前開始出現呃逆，頻繁發作。入院癥見：呃逆，頻繁發作，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未發現鮮血及咖啡樣物，胃脹、噯氣，伴倦怠、乏力，無明顯胃痛，無胃灼熱、反酸，納眠可，二便可。既往高血壓病病史20多年，胰腺癌并多發轉移及慢性非萎縮性胃炎、胃息肉病史1個月余。查體：上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，麥氏點陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。西醫診斷：頑固性呃逆；腺癌并多發轉移；慢性胃炎；胃息肉；高血壓病。中醫診斷：呃逆病(胃陰不足證)。輔助檢查：白蛋白25.6 g/L，直接膽紅素9.2μmol/L，間接膽紅素54.5μmol/L，血清總膽紅素63.7μmol/L，乳酸脫氫酶296 U/L，鈉130 mmol/L，前白蛋白151.6 mg/L，三酰甘油1.88 mmol/L，總蛋白50.2 g/L，血清尿酸483μmol/L，D-二聚體4.24 mg/L，糖類抗原199＞2 040.0 U/mL。給予解痙止嗝、抑酸護胃、營養支持等治療。先后8次給予胃復安肌內注射和雙側足三里穴位注射，呃逆緩解，后因并發腦出血，出現左側肢體偏癱和意識不清放棄治療。

按語：現代醫學認為頑固性呃逆與腦血管病變、電解質紊亂[2-3]、胃腸功能障礙[4]、腹壓增高[1，5]等有關。治療本病方法較多，如物理治療(深吸氣后屏氣法、壓舌法等)[6]、針刺治療(可根據不同穴位、針刺時間及手法施針)、西藥治療(包括調節電解質紊亂劑、肌松藥、抗精神病藥、抑郁藥和止吐藥)，或采用麻醉藥局部阻斷膈神經沖動的神經阻滯法[7-8]。中醫認為，呃逆多由飲食不節、情志不遂、正氣虧虛等導致[1]。《景岳全書·呃逆》曰“皆其胃中有火，所以上沖為呃”。《證治準繩·呃逆》即有“暴怒氣逆痰厥”而發生呃逆的記載。《證治匯補·呃逆》言：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產后多有呃癥者，皆病深之候也。若額上出汗，連聲不絕者危。”主要病機為胃失和降，氣逆于上，循手太陰之脈上動于膈，膈間氣機不利，氣逆上沖咽喉，致喉間呃呃連聲不能自止。病理性質有虛實之分，實證多為寒凝、火郁、氣滯、痰阻致胃失和降；虛證多由脾腎陽虛或胃陰耗損等正虛氣逆所致，但亦有虛實夾雜并見者。中藥辨證治療以肝風[9]、痰瘀[10]、腎陽虛[11]、胃陰虛[12]論治。

病例1患者證屬胃陰不足，其年高體弱，素體不足，久臥傷氣，損傷中氣，脾胃運化不足，食納減少，胃陰耗傷，導致陰液虧虛，不得潤降，胃失和降，上逆動膈，加之病久及腎，腎氣失于攝納，濁氣上乘，發生呃逆。本例中應用麥門冬湯合旋覆代赭湯及丁香柿蒂湯加減以生津益胃、降逆止呃。病例2中患者年高體弱，加之久罹癌病，耗傷機體正氣，傷陰耗液，導致陰液虧虛，不得潤降，上逆動膈，發生呃逆。2則案例均為久病虛候，胃陰不足，胃失和降，上逆發病。呃逆是疾病危重的征兆，如《素問·寶命全形論》曰：“病深者，其聲噦。”多見于重病后期，患者正氣甚虛，呃聲低微，氣不得續，飲食不進，脈沉細伏者，多屬胃氣將絕，元氣欲脫的危候，極易生變。《醫學真傳·呃》稱此為“敗呃”，且“百無一生，雖有參、附，亦徒然耳”。即久病、壞病所致呃逆實乃胃氣衰敗，胃氣將絕，生之盡頭。患者多生存質量較差，預后不良，且并發全身多個系統功能紊亂，生存期短。《證治匯補·呃逆》中提出治療本病的法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若吐若下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛面夾熱者，當涼補。”筆者正是應用中醫辨證論治和整體調節，處方施藥，方使癥狀得以緩解，并充分利用中醫針灸理論及西藥穴位注射，西藥中用。其中胃復安主要抑制延腦的催吐化學感受器，具有較強的鎮吐作用，可促進胃蠕動，改善胃功能，肌內注射15～60 min可發揮藥效，主要用于治療多種原因引起的惡心、嘔吐、消化不良、胃部脹滿、噯氣等消化功能障礙；氯丙嗪是吩噻嗪類抗精神病藥，有阻斷中腦邊緣系統及中腦皮層通路多巴胺受體的作用，小劑量使用可抑制延腦催吐化學感受區的多巴胺受體，大劑量使用可直接抑制嘔吐中樞，產生較強的鎮吐作用，用于治療精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙及各種原因引起的嘔吐或頑固性呃逆。足三里為足陽明胃經主要穴位之一，位于小腿外側，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上，淺層分布腓腸外側皮神經，具有強壯身心的作用。中醫認為按摩足三里可調節機體免疫力、增強抗病能力、調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪；針刺足三里具有調節胃腸功能等功效。病例1中筆者應用強痛定肌內注射治療頑固性呃逆，一方面利用麻醉機制對局部神經進行麻醉，以阻滯和減少膈神經的沖動傳導，還可加強胃復安穴位注射的效果，臨床療效顯著，但目前臨床報道較為少見。麻醉藥品雖屬于國家控制類藥物，不可隨意應用，但若控制好劑量，把握恰當時機，可緩解患者的癥狀。對終末期頑固性呃逆患者采用中西醫結合治療，可提高患者生存質量，減少痛苦，對患者具有積極意義。久病、重病出現的“敗呃”，提示病情嚴重，預后不良。臨床中須中西融會貫通，創新中西醫結合途徑，以更好地為患者服務。