榮成市人民醫院實施《醫療機構處方審核規范》的工作探索

趙曉輝，王文慧

(山東省榮成市人民醫院，山東 威海264300)

為適應“健康中國”發展戰略需要，醫療機構要為患者提供全方位健康服務，作為基層醫療機構醫院藥學工作轉型重要實施舉措的用藥合理性審核，能有效保障患者用藥安全。榮成市人民醫院藥事部門探求符合工作實際的最佳路徑，在落實《醫療機構處方審核規范》方面進行積極探索，拓展醫院藥學發展的新領域.通過在發藥系統嵌入合理用藥審查軟件及設計處方干預流程，以規范處方審核工作。按照《醫療機構處方審核規范》實施要求推進相關工作，處方審核工作取得積極進展，充分發揮了藥學專業技術人員專業優勢，有效提升醫院合理化用藥水平。

1 實施背景

為規范醫療機構處方審核工作，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，2018年12月14日，國家衛生健康委員會等3部門聯合制定《醫療機構處方審核規范》(以下簡稱《規范》)作為部頒標準。《規范》的下發對醫院藥學發展，特別是推動醫院合理化用藥工作向精細化發展具有政策指向性作用。在醫療機構藥學服務亟待轉型階段，推進相關工作切實取得工作成果，可深化醫院藥學發展內涵，為臨床診療安全提供綜合性藥學服務保障。我院積極探索和建立符合基層醫療機構的處方審核方案和審核模式，取得一定的工作成效。

2 實施準備及條件

2.1 處方質量 《規范》實施前，我院門診處方質量堪憂。電子處方系統的特殊性可能導致醫師存在認識誤區，認為電子處方不同于紙質處方，沒必要受到處方書寫規范的約束，忽視了《處方管理辦法》對處方書寫的規定。藥學部門采取的處方干預措施無法取得實效，門診處方合格率達不到我院制定門診處方合格率95%的質控標準，更無法達到三級綜合醫院評審標準對門診處方合格率99%的要求。在醫療機構嚴格控制藥占比的大環境下，規范醫師開藥行為，僅憑口頭警告、規章約束和通告處罰等手段不能解決大處方存在的根源性問題。采用處方審核系統可使醫師按處方規則開具藥品，既能降低藥占比，也可提高處方合格率，是建立維護正常門診系統生態、規范合理化用藥的有效手段。

2.2 干預準備 《規范》下發前，藥房一直探索處方前置審核可行性方案，力求針對性解決目前我院處方存在的問題，以提高處方質量。為此，藥房曾向微機室提出對未收費處方事先審核的建議，但預審處方的系統條件尚有欠缺，一旦處方收費打印完結再行處方干預，不利于正常就診秩序的維護，通過長期工作實踐達不到預期干預效果，因此處方合格率長期維持在較低水平。《規范》的下發，為推動處方前置審核工作在我院順利開展提供了政策依據。為盡早讓《規范》在我院落地實施，藥房與各相關職能部門進行積極溝通，說明實施價值，并遞交政策性文件。同時，在科室內開展專題培訓學習，使科室人員熟知規范要求，領會文件精神，為后期處方評價工作開展做足知識儲備。

2.3 實施條件 處方前置審核需定位在醫師處方開具和藥房調配環節，流程應與我院現行系統有效對接方能運行順暢，保證審核效率、效果。我院現行患者取藥劃價計費須在藥房確認的模式有利于處方前置審核工作開展，避免醫師端口或收費窗口劃價收費造成的預留藥師審核時間壓力問題。另據《規范》，處方審核需要相應藥學軟件的支持，在我院現運行系統中植入或對接有明確臨床用藥依據的合理用藥管控軟件，信息系統內置審方規則由我院審核確認。以上工作都需要信息系統支持完成。為此，藥房積極配合微機室理順工作流程，探求最佳工作路徑，通過系統的升級改造讓工作愿景得以逐步實現。

3 流程設計

醫院藥事部門基于便捷高效地對每張處方事前審核的考慮，遵照《規范》第6條“藥師是處方審核工作的第一責任人”的要求，在信息系統的支撐下做以下工作流程設計。

3.1 醫師層面 醫師為患者開具處方過程中，軟件自動判斷處方合理性，放行合理處方；預警用藥不合理處方，包括用藥不適應、超出7 d常用量和其他超常處方等，提示處方存在問題以利于醫師做出修正，直至處方通過系統審核得以發送。若醫師對軟件預警信息存有疑問，如慢性病患者須長期用藥不限于7 d常用量、超說明書用藥可循證支持或其他情況，醫師應在系統備注欄中注明理由，確定處方發送。醫師應及時對經藥事部門人工審核、通過系統駁回的不合理處方進行合理化修改或用藥理由再說明，更改后處方立即發送，處方由藥師再審決定是否調配發藥。

3.2 藥房層面 ①患者持卡到藥房刷卡取藥過程中，藥師將借助合理用藥軟件系統對每張處方進行再次人工審核，包括未通過合理軟件系統審查但醫師注明理由處方，審核通過后，藥師完成后續處方調配發藥工作。②預審過程中，若發現處方用藥不符合《規范》要求，藥房將駁回醫師處方，同時系統自動或人工標注處方存在問題請醫師進行相應更正。藥師應對醫師再次提交處方及時審核，視處方更改情況和醫師注明用藥理由決定是否放行處方，繼續下一步處方調配工作。③藥師發現不合理用藥處方，處方醫師自認用藥理由充分不同意修改時，藥師應當在與醫師溝通并記錄后為患者調配發放藥品，該處方將被納入處方點評。④藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤時，藥師有權拒絕調配，及時告知處方醫師并記錄，按照有關規定報告。

4 配套要求

4.1 軟件層面 ①信息提示。醫師與藥師處方信息的修改以彈窗方式提示，有利于雙方對處方及時處理，最大可能壓縮處方審核通過時間，保障就診患者權益，維護門診良好就診秩序。②審方規則。處方審核依據由藥事管理與藥物治療學委員會充分考慮患者用藥安全性、有效性、經濟性、依從性等綜合因素，參考專業學(協)會及臨床專家認可的臨床規范、指南等，制定適合本機構的臨床用藥規范、指南。隨著醫療診治水平的提升，各學科用藥常脫離原有說明書治療用途，超說明書用藥情況常見。合理用藥審核軟件自身設計的局限性導致并不能對此類情況進行完全覆蓋，故我院合理用藥軟件審核系統具備了信息擴展功能，對在工作實踐中積累的經循證醫學認定為藥物新用途、用法，經藥師管理藥物治療委員會討論通過后，由軟件管理人員對合理用藥系統進行補充維護。

4.2 審核場所

(1)建立審核場所。由于匹配工作需要，可在藥房單獨設立處方審核場所或發藥窗口負責處方審核職責。如定位于專區負責審核，可單開一個窗口區域專門負責處方審核，所有醫師處方須通過處方審核后方可由調配人員接收，患者窗口刷卡計費后，科室調配人員負責打印已經審查處方，按處方調配好藥品，由窗口發藥人員發出。專區事先審核優點在于可充分利用醫師系統提交處方和患者到藥房取藥時間間隙，提前集中處理系統顯示的醫師已開處方，為可能存在的處方干預預留調節時間。維持發藥窗口刷卡審核模式，窗口發藥人員承攬處方事前審核工作，即患者在窗口刷卡后未計費前，審核醫師處方，按放行或干預規則進入下一流程，合理處方計費后交由調配人員調配，窗口發藥人員按處方將調配好的藥品發出。我院現采用該模式。

(2)審核場所要求。為滿足三級醫院評審對門診藥房工作軟、硬件配套要求，借落實《規范》之機，對藥房整體工作流程進行適應性改造，包括硬件設施，如嚴格發藥區域和藥品調配區域功能區劃、窗口功能再定位及其他相應配套。合理籌劃軟件更新，包括系統嵌入處方合理性審查軟件、門診叫號程序和啟用等。隨著審核工作的不斷深入和優化，藥品調配工作將加入處方事先審核流程和處理處方爭議延誤調配時間，因此，藥房啟用門診藥房發藥叫號系統，為就診患者取藥和藥師審核調配建立緩沖地帶。處方審核系統的應用搭配門診叫號系統，能達成醫師、藥師和就診患者等各群體訴求最大公約數，既能維持有序的就診秩序，又可保證藥房各工作單元工作能有效銜接，提高單張處方的調配效率。

4.3 人員層面 處方事前審核對崗位藥師工作能力提出考驗，有限的處方審核時間內(依照我院靜配中心藥師單張處方審核時間平均不到20 s標準)，審方人員必須對處方合理性作出判斷，即便有合理用藥軟件的輔助，藥師自身藥學服務綜合能力欠缺也將導致其無法適應崗位工作新要求，因此，所有參與審核的藥師上崗前全部參加系列培訓并通過考核。培訓內容應當包括相關法律法規、工作制度及崗位職責，藥學基本理論、基本知識、基本技能及崗位特殊要求、操作規程等。從事處方審核的藥師在熟練掌握工作流程基礎上，不斷通過實踐提高工作技能。藥事管理部門制訂針對審核藥師長遠的培訓學習計劃，讓藥師接受繼續教育，不斷更新、補充、拓展知識，提高處方審核水平。

5 效果評價

為通過持續改進提高處方質量，從事處方審核的藥事部門建立處方審核質量監測指標體系，對處方審核的數量、質量、效率和效果等進行評價，評價內容包括處方審核率、處方干預率、處方合理率等。我院處方審核系統具備了相關信息的留存和擇取功能，便于定期對各指標進行匯總評價。經評價，我院門診不合理處方數量明顯減少，處方合格率接近三級醫院評審細則的指標要求。藥學部門定期向相關職能部門匯總上報處方評價結果，為職能部門按我院相關政策落實整改提供依據。

6 討論

基層醫療機構應盡早完成藥學服務轉型，實現藥學服務由藥品的采購、發放——即“供應鏈”轉換到專注藥學專業技術服務——即“服務鏈”內涵的深挖，將藥學部門定位于“兼具行政管理職能以‘合理用藥’為核心的專業技術部門”。基層醫院可視《規范》落地為突破醫院藥學發展瓶頸期的好契機，健全用藥安全相關規章制度和技術操作規范并實施，建立符合醫院實際的合理用藥保障機制，將具有專業技術職務任職資格的藥師從簡單的藥品入庫和分發工作中解放，投身到醫院藥學服務一線。藥事服務費的設立作為優化醫療機構收費體系措施之一[1]，將在一定程度上彌補藥品零差率時代醫院經濟損失，藥師同樣能創造勞務價值，醫院藥師要抓住機遇，通過積極參與以檢視自身專業水準，強化服務技能，迎頭趕上醫院藥學發展新潮流。