近10年五苓散在神經系統疾病中的應用現狀

吳艷敏，羅 衛

[1.廣東省深圳市鹽田區人民醫院(集團)，廣東 深圳518000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽712000]

五苓散源自《傷寒雜病論》，由茯苓、澤瀉、豬苓、白術、桂枝組成，有健脾利水、溫陽化氣之效，是治療水液代謝異常的基本方，適應證為小便不利、水腫、口渴、體液停留、嘔吐、腹瀉、頭暈、頭重等[1]。隨著經方熱的興起，該方應用日漸廣泛，現就近10年五苓散在神經系統疾病中的應用現狀綜述如下。

1 單味藥研究

LIN等[2]查閱分析了古代文獻里干預癡呆的236種配方，發現茯苓的使用頻率居首位。徐煜彬等[3]發現茯苓水煎液能改善學習記憶，與其味甘入脾、健脾寧心有關。GAO等[4]研究發現茯苓總三萜具有顯著的抗癲癇作用，并能調節大腦中γ氨基丁酸(GABA)和谷氨酸(Glu)的含量。高群等[5-6]發現白術可改善腦老化小鼠海馬CA3區GrayI型突觸結構的改變，改善學習記憶能力，其機制可能是上調Syn、PKC、CREB的表達，影響突觸的可塑性。鄭芳昊等[7]研究發現，桂枝對大鼠中樞神經系統具有鎮靜和抗焦慮作用，其鎮靜作用與藥物劑量正相關。李希哲等[8]從桂枝乙醇提取物中分離得到的化合物3肉桂醇能較好地抑制脂多糖刺激的N9小膠質細胞NO釋放，在其發揮抑制作用的濃度范圍內不影響小膠質細胞的存活率。豬苓、澤瀉與神經系統病證的關系研究未見報道。

2 眩暈

眩暈分為前庭系統性眩暈及非前庭系統性眩暈(即頭暈)，前者有旋轉、移動、搖晃等運動幻覺，后者僅有頭重腳輕、眼花等感覺。《壽世保元》云：“眩者言其黑，暈者言其轉。”于蘭等[9]認為水飲內停、樞機不利可致眩暈，五苓散能夠調節表里及升降，使上下內外氣機通暢，氣機調達，水行通利，從而使腦竅通達，眩暈得消。尹愛兵[10]觀察五苓散加清半夏治療水濕內停型眩暈患者，總有效率高于服用培他啶的對照組(P＜0.05)。房更生等[11]采用半夏瀉心湯合五苓散加天麻、川牛膝眩暈患者，總有效率為93.00%，其認為全方標本同治，脾健濕運，濁降清升，氣化復常，眩暈則除。王峰[12]在對照組治療(采用艾司唑侖、甘露醇、胞二磷膽堿、止吐藥等)基礎上予以半夏白術天麻湯合五苓散治療內耳性眩暈證患者，結果顯示，兩組臨床痊愈率、總有效率比較差異顯著(P＜0.05)，且觀察組1、2周內控制主癥者、隨訪半年無復發者等指標優于對照組(P＜0.05)。黃建平[13]觀察五苓散加味治療眩暈的療效，2周后總有效率為86.67%，故認為五苓散化氣行水，治療眩暈效果肯定。蔣中秋[14]報道1例59歲女性患者，頭暈5年，證屬飲停下焦、蒙蔽清陽，予五苓散加白蒺藜、天麻、鉤藤，10劑而愈。朱婷婷等[15]報道1例肺癌腦轉移患者，術后持續性頭暈伴步態不穩、陣咳、急躁易怒、口苦等，為少陽樞機不利、陽明里熱內結，以五苓散合大柴胡湯治療，7劑諸癥好轉。陳文洲[16]應用四物湯合五苓散加減治療400例眩暈癥患者，3 d后總有效率為93.0%，明顯優于對照組(75.00%)；觀察組治療前后眩暈障礙量表(DHI)評分改善優于對照組。

3 失眠

失眠可表現為入睡困難、時常覺醒和/或晨醒過早，既有軀體原因、環境原因、精神原因，也有藥物原因。五苓散治療失眠報道相對較少，且多為個案。曹覺予等[17]報道1例35歲女性失眠患者，外感后夜不得眠，尿多，面色無華，舌胖大有齒痕，苔薄白水滑，予五苓散加黨參，3劑好轉，上方加干姜、炙甘草，續服2劑而愈。辛疆[18]報道1例55歲男性頑固性失眠患者，失眠1年余，神疲倦怠，面色晦暗無光，略有水腫，小便不利，大便黏膩不爽，舌淡苔白滑，脈沉細，考慮濕濁內阻，清陽不升，予桂枝湯合五苓散加蒼術、白扁豆、黃芪、石菖蒲、淫羊藿，月余而愈。郭正剛[19]報道1例45歲女性失眠患者，失眠2年，伴頭昏、乏力、身重，舌胖，苔薄滑，脈細，證屬心陽不足、水氣擾心，治以溫陽利水安神，予五苓散加黨參、茯神、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、法半夏、炙遠志，12劑而愈。林潔等[20]報道1例35歲女性脾虛濕盛失眠患者，消瘦，面白，乏力，便溏，常覺咽中有痰，色白稀薄，舌淡苔白，有齒痕，脈沉細略滑，治以健脾利濕、養心安神，給五苓散加黨參、生黃芪、當歸、茯神，14劑而愈。劉朝陽[21]在降壓治療基礎上予以口服黃連阿膠湯聯合五苓散治療高血壓合并失眠，8周后觀察組總有效率、睡眠時間、睡眠質量、入睡時間、睡眠效率與睡眠障礙等改善情況顯著改善。

4 腦水腫

五苓散治療腦水腫的研究涉及面較廣，既有文獻研究，又有動物實驗及臨床試驗，部分研究對五苓散治療腦水腫的機制也進行了探討。周小毛等[22]研究結果顯示，治療10 d及14 d后，五苓散聯合常規治療總有效率高于常規治療，且在改善格拉斯哥昏迷評分(GCS)方面明顯優于常規治療；觀察治療7、10、14 d的療效，五苓散聯合常規治療在減少腦水腫體積方面均優于常規治療，且不良反應較少。劉豐年[23]進行五苓散加味治療顱腦損傷腦水腫的觀察，發現治療組在對照組西藥治療基礎上予以口服五苓散加丹參、三七粉，10 d后治療組的腦水腫、中線移位、GCS、血K+、血Na+等指標均顯著優于對照組。黃仲俊等[24]在甘露醇基礎上予以五苓散治療重癥顱腦損傷水腫患者，10 d后其腦水腫面積、顱內壓、美國國立衛生研究院卒中量表(NI HSS)評分及血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)含量、GCS和Barthel評分等指標改善情況均明顯優于甘露醇組(P＜0.05)，表明，五苓散能夠有效緩解重癥顱腦損傷患者機體炎癥反應，加快腦水腫吸收，促進中樞神經功能的康復。林彬[25]研究也表明五苓散合補陽還五湯減地龍能提高創傷性腦水腫患者左右大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)的平均血流速度(Vm)，降低阻力指數(RI)。沈有碧等[26]治療腦轉移瘤60例，對照組30例給西醫常規脫水、激素治療，治療組30例在此基礎上給五苓散口服，治療后，治療組中醫證候評分、NI HSS評分、腦水腫改善情況均明顯優于對照組(P＜0.05)，血清血管內皮生長因子(VEGF)明顯低于對照組(P＜0.05)，表明五苓散減輕腦水腫的作用機制可能與降低血清VEGF有關。李鑫等[27]治療顱腦損傷腦水腫患者，研究組在對照組西藥治療基礎上給予五苓散加丹參治療。治療7 d后，研究組腦水腫體積小于對照組，但無顯著差異；治療14 d后，研究組腦水腫體積明顯小于對照組(P＜0.05)，電解質水平明顯優于對照組(P＜0.05)。宋菲等[28]研究認為，五苓散可能通過激活PGC-α及下游通路，促進mt DNA的生物合成，增強缺血缺氧腦組織的能量供應，進而改善腦水腫程度，發揮腦保護作用。孫晨岑等[29]研究表明，五苓散可能通過激活PGC及下游通路，促進線粒體的生物合成，進而增強TBI后損傷部位腦組織的能量供應，改善腦水腫嚴重程度，發揮腦保護作用。李星瑞等[30]將62例急性腦梗死患者分為兩組，在腦病科常規治療的基礎上，治療組給予五苓散加水蛭、地龍和甘露醇治療，對照組僅予甘露醇，結果8 d后治療組在降低腦組織脂質過氧化物丙二醛(MDA)含量及提高腦組織超氧化物歧化酶(SOD)活性方面優于對照組(P＜0.05)，認為加味五苓散可改善腦水腫。楊超等[31]治療創傷性腦水腫患者，均給予常規西藥治療，傷后2 d，治療組再加服當歸芍藥散和五苓散加減，結果治療組治療2、7、14、21 d后GCS評分均高于對照組(P＜0.05)。

5 腦積水

何勇[32]在常規治療基礎上予以五苓散治療特發性正常顱壓腦積水(idiopat hic nor mal pressure hydr ocephal us，INPH)患者，其臨床總有效率為97.14%。范少平[33]將80例腦外傷后交通性腦積水患者分為兩組，對照組予西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上聯合五苓散水煎劑治療，結果顯示，觀察組臨床總有效率、腦脊液潴留緩解有效率均顯著高于對照組(P＜0.05)，治療后的血肌酐、尿素氮水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，腎小球濾過率顯著高于對照組(P＜0.05)。馬建軍等[34]將100例顱腦外傷后腦積水分為觀察組和對照組，均接受側腦室腹腔(VP)分流術，觀察組加用五苓散加澤蘭、牛膝，結果顯示兩組的總有效率及并發癥發生率比較差異顯著(P＜0.05)。陳祖鵬等[35]將56例INPH患者均分為對照組及治療組，均行VP術，術后3 d治療組加服五苓散，對照組加服安慰劑。術后3個月治療組治愈率明顯高于對照，治療組MMSE評分升高程度及180°轉向步數降低程度均明顯高于對照組(P＜0.05)。閆恒山等[36]治療INPH患者120例，均行VP術，觀察組同時予五苓散加澤蘭、牛膝口服，結果顯示觀察組有效率高于對照組(P＜0.05)，并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。分析以上研究結果可知，五苓散治療腦積水療效肯定，但仍不能代替外科治療。

6 腦卒中

腦卒中主要指腦出血(intracerebral he morr hage，ICH)和腦梗死。粟茂等[37]在單純康復治療基礎上采用天麻鉤藤飲合五苓散加桃仁、紅花、甘草治療高血壓ICH術后患者，4周后，治療組中醫癥狀有效率、功能缺損程度評分總有效率、日常生活能力(ADL)評定等均優于單純康復治療的對照組(P＜0.05)。陳銳[37]在高血壓基底節ICH患者微創血腫清除術后給予五苓散治療，4周后總有效率、神經功能改善程度、血腫體積均優于單純行微創血腫清除術的對照組(P＜0.05)，表明五苓散能明顯改善高血壓基底節區ICH患者微創血腫清除術后的神經功能，促進血腫吸收。劉天新[39]回顧分析100例急性腦梗死患者的臨床資料，觀察組在西醫常規治療基礎上聯合五苓散加減治療，1個月后的平均清醒時間、隨訪1個月后的清醒率和GCS評分，與接受西醫常規保守治療的對照組比較，顯著差異(P＜0.05)。

7 小結

五苓散證的病機是水液代謝障礙，小便不利、水氣上逆、頭目眩暈、水腫等癥只是水液代謝障礙的不同表現[40]。臨床凡因脾虛不運、水濕泛濫引起的病證，只要抓住脾失轉輸病機，靈活加減運用五苓散均有一定的療效。五苓散所治神經系統疾病，尚有“偏頭痛”“周圍型面癱”“腦卒中后肢體腫脹”等零星報道，本文不再贅述。