淺談五苓散在眼科的應用

袁晨 ,孫天曉 ,謝學軍

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，具有利水滲濕，溫陽化氣之功效，主治膀胱氣化不利之蓄水證，為利水之要方。應用于臨床多學科，均取得良好的療效。眼科常用本方治療多種眼病，如黃斑水腫、眼鈍挫傷、干眼以及眼科圍手術期的應用等，筆者根據自身的臨床體會，總結如下。

1 常見的臨床應用

五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝5 味藥物組成，治療飲停下焦，氣化不利，水飲逆動之痰飲及太陽表邪不解，循經傳腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽經腑同病之蓄水證。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達下焦腎與膀胱，利水滲濕；臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強利水滲濕之功；桂枝解肌發汗以散飲，化膀胱之氣以利水，且具有平沖降逆之功，使水飲表里分消；白術健脾氣而運化水濕。諸藥合用共奏淡滲利濕，健脾助運，溫陽化氣，解表散邪之功。五苓散是按照參與津液代謝相關臟腑五行屬性來配伍規律的，不是專利某一臟之水，5 味藥均能通過健運脾土達到消除各個臟腑水濕停聚的作用[1]。五藥合用，水行氣化，故水氣之證除之，所以此方為一張利水之要方，而非太陽膀胱之專劑。千百年來歷經無數醫家的臨床實踐，證實此方的確是臨床中行之有效的經方之一。近年來，隨著臨床實踐的不斷深入，將此方靈活加減運用，辨證施治，可以治療多種疾病，并取得良好的療效。現代常用本方治療肝硬化腹水[2-4]、糖尿病腎病[5-7]、心力衰竭[8-10]、腹瀉[11-13]、高脂血癥[14-16]等，還有指導用本方治療抑郁癥[17]、便秘[18]、頑固性濕疹[19]也取得良效。現代藥理實驗曾報道，服用五苓散后組織間隙潴留的水分可返回血管，使胃腸粘膜吸收水分的功能恢復[20]。

2 在眼科中的臨床應用

眼通過經絡與臟腑和其它組織器官保持密切的關系，共同構成有機的整體，臟腑、經絡功能失調，可反映于眼部，甚至引起眼病。脾主升清、運化水谷，將精微物質上輸于目，目得清陽之氣則視物清明。若脾失健運，水谷不化，水濕上犯于目，則生目病。筆者在臨床過程中發現，凡眼疾有水液停聚、飲流為患的表現，并且全身伴有脾虛失運者，雖然癥狀不一，但從病機入手，基于“異病同治”的原則，治療均以健脾利水為要，皆可以五苓散化裁治療，起到藥到病除之效。

2.1 黃斑水腫

黃斑區位于視網膜的中央，視錐細胞分布于黃斑區，主明視覺與色覺，因此，黃斑病變常導致視功能障礙。陳達夫先生根據《素問·金匱真言論》“中央黃色入通于脾”的理論，提出黃色屬脾，中央屬脾土，眼底黃斑部位于視網膜的中心，故黃斑屬于脾，屬足太陰脾經，黃斑部病變主要從脾論治[21]。而脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣健運則氣血充足，目得精氣營血之養，則目光敏銳。黃斑部主要病理改變之一是水腫，而其病理過程的產生，源于脾氣虛弱，脾的運化功能失常所致。脾氣虛弱，健運失司，水谷精微無以運化傳輸，清氣不升，濁氣不降，水濕停聚眼底黃斑部而成痰飲，故在眼底表現為黃斑水腫[22]，故治療時應注意健脾利水化濕。五苓散在治療黃斑水腫方面具有顯著的優勢，例如龐鳳[23]、李玲[24]、丁哲[25]、景大瑞[26]、周國慶[27]等應用五苓散加減方及包銀蘭[28]應用五苓散加減方中西醫結合治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，可以改善患者視力水平，改善眼底情況，減輕黃斑水腫；張林平[29]應用五苓散加味及曹雪艷[30]、金蘭[31]、鄧小花等[32]應用五苓散加減方中西醫結合治療糖尿病黃斑水腫具有一定的臨床療效；周劍等[33]應用五苓散合二陳湯及劉宏真[34]應用五苓散聯合雷珠單抗治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫有較好療效；劉靜[35]應用五苓散合補陽還五湯加減治療白內障術后黃斑水腫療效確切；劉嘉立[36]針刺聯合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性有利于患者視網膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切。

2.2 眼鈍挫傷

眼鈍挫傷屬于中醫“撞擊傷目”范疇，是由外力導致眼中脈絡損傷，使得經脈破裂血液溢出，血瘀氣滯，從而造成眼部各組織不同程度的損傷。鈍挫傷后目中脈絡損傷，血溢瞳神，積久成瘀，目中玄府閉塞，神水無法正常散布，從而神水淤積導致烏風內障。即眼鈍挫傷往往造成前房積血，若前房積血沒有得到及時的緩解，積血沒有有效吸收，會造成前房與房角的堵塞，妨礙房水的正常循環，產生房水淤積，則眼內壓力隨之升高，導致繼發性青光眼[37]。血水同源，故凡調血者亦應調水。所以臨床上常用桃紅四物湯與五苓散配合治療眼外傷以活血化瘀、利水明目。例如羅鋼[38]應用桃紅四物湯合五苓散聯合房水引流物植入治療房角后退繼發性青光眼，能夠有效提高治療有效性，改善術后短期與中期眼壓，并提高視力改善的效果；陳基生[39]應用四物湯合五苓散加減治療前房出血取得了較好療效；張玉平[40]應用五苓散合桃紅四物湯加減治療外傷性近視，效果滿意。

2.3 干眼

干眼主要以眼干澀不適為主癥。從眼科方面來講，眼為清竅，全賴脾土運化津液以疏布全身，若脾土運化津液不利，當效仿大禹治水之通利疏化，導水循其常道，水液運化正常，清竅得潤。于部位言，臨床上有一部分干眼由瞼板腺功能障礙引起，其病位在眼瞼，根據眼科最著名的五輪學說，眼瞼屬于肉輪，在臟屬脾；于功能言，脾主運化水液、主升清，脾的功能失常，精氣不能上注于目，則目澀，所以本病與脾有關，故用五苓散治之以健脾助運，通利疏化。同時體現了中醫臨證需辨證論治，不能見“干”即滋陰。代云燕[41]、張曉強[42]應用五苓散及章增貴[43]應用五苓散加減配合熏蒸治療干燥綜合征均療效顯著；王明選等[44]應用五苓散治療干眼，癥狀明顯好轉。

2.4 眼科圍手術期

五苓散具有健脾利水、化氣祛濕的功效，適用于水液內停或脾虛濕盛引起的眼病，通過局部辨證與全身辨證相結合，在利水滲濕的基礎上，適當予以健脾補腎、行氣活血之法，可使眼病手術后療效更好。在眼科疾病圍手術期，如白內障、青光眼、視網膜脫離、眼球破裂傷手術以及視網膜激光后，在常規治療的基礎上同時予以五苓散加味治療，對角膜水腫、視網膜水腫及脈絡膜脫離等均取得滿意療效。眼科疾病在圍手術期配合五苓散等中藥治療，能有效提高視功能，減少不良反應，改善預后，這種積極的嘗試不僅提高了臨床治療效果，同時也擴展了中醫藥的應用范圍[45]。劉婷婷[46]應用五苓散加減方聯合復方血栓通膠囊在糖尿病視網膜病變圍光凝期治療時發現，此方法在改善視力和減少中央黃斑厚度方面要優于接受單純激光治療的患者，而且也未發現其它不良反應；鄧恕遠[47]應用五苓散合八珍湯加減治療濾過性抗青光眼術后前房延遲形成時效果滿意；向圣錦[48]在中心性漿液性脈絡膜視網膜病變激光圍手術期中用五苓散加減可以更快的促進視網膜滲液吸收，縮短病程，改善視功能。

3 病案舉隅

案例1 張某，男，33 歲，2016 年5 月10 日初診。主訴左眼眼前黑影遮擋，視物不清5 d。自訴5 d前熬夜后出現左眼眼前黑影遮擋，視物不清，視力下降。既往雙眼視力1.0。專科檢查：右眼視力1.0，左眼視力0.4，左眼眼底黃斑區盤狀脫離，黃斑水腫，中心凹光反射消失；光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查示左眼黃斑區色素上皮脫離；眼底熒光造影（fundus fluorescein angiography,FFA）檢查可見視網膜后極部熒光素墨跡樣滲漏。西醫診斷：左眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；中醫診斷：左眼視瞻昏渺（脾虛濕泛）。予五苓散合四物湯加減以健脾益氣，滲濕行滯。處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓20 g，白術15 g，桂枝10 g，南沙參20 g，山藥20 g，郁金15 g，合歡花10 g，生白芍20 g，當歸10 g，枳殼15 g，生甘草5 g，雞血藤25 g，紅曲6 g，15 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。5 月26 日復診，患者訴眼前黑影變小，視物較前清晰。專科檢查：左眼視力0.7；OCT 示左眼黃斑區色素上皮脫離明顯減輕。于上方減枳殼，加陳皮10 g 燥濕理氣健脾。于6 月24 日三診，訴眼前黑影基本消失。專科檢查：左眼視力0.9，黃斑部可見少量黃白色滲出，中心凹反光存在。故于上方加酒川芎10 g 以活血祛瘀，石決明20 g 以清肝明目。1 個月后隨訪，左眼視力1.0，痊愈。

案例2 陳某，男，25 歲，2017 年6 月17 日初診。主訴左眼視力下降1 d。患者1 d 前因外力撞擊致視力下降，遂到當地醫院就診，予抗炎眼藥水滴用。自覺左眼視力持續下降，遂來我院就診。既往雙眼視力1.0。專科檢查：左眼視力0.2，眼瞼瘀血水腫，結膜輕度充血水腫，角膜輕微擦傷，前房下1/3 處可見前房積血。眼底未見明顯異常。西醫診斷：左眼鈍挫傷（前房積血）；中醫診斷：左眼撞擊傷目（絡傷出血）。予五苓散合桃紅四物湯加減以健脾滲濕，活血祛瘀。處方：澤瀉15 g，豬苓20 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝5 g，桃仁20 g，丹參10 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍15 g，生地黃20 g，生甘草5 g，7 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。6 月25 日復診，患者訴視力有所提高。專科檢查：左眼視力0.5，眼瞼瘀血、水腫減輕，前房積血減少。繼續服用上方。于7 月13 日三診，訴視力明顯提高。專科檢查：左眼視力0.9，眼瞼瘀血水腫明顯減輕，前房積血消失。于上方加昆布15 g 利水消腫散結，石決明15 g 清肝明目。2 個月后隨訪，左眼視力1.0。

案例3 王某，女，47 歲，2015 年5 月25 日初診。主訴眼干眼澀6 個月，加重10 d。6 個月前無明顯原因出現眼干、眼澀，伴有口鼻、咽喉干燥，并逐漸加重，遂到四川省人民醫院確診為干燥綜合征，平素自行滴用人工淚液，未系統治療。10 d 前自覺眼干澀加重，偶有微癢、微痛、畏光等癥，視物尚可，伴有口干咽干，平素疲乏無力，食欲不振，小便量多不黃，大便稍稀溏。舌質淡紅邊有齒痕，苔稍膩，脈細。專科檢查：雙眼瞼緣充血，瞼板腺口有大量白色泡沫狀分泌物阻塞，結膜輕度水腫；右眼淚液分泌量約4 mm/5 min；淚膜破裂時間約5 s；左眼淚液分泌量約6 mm/5 min；淚膜破裂時間約5 s。西醫診斷：雙眼干眼，干燥綜合征；中醫診斷：雙眼白澀癥（肺脾兩虛）。予五苓散合沙參麥冬湯加減以健脾滋陰益氣。藥用：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝10 g，北沙參20 g，麥冬10 g，天冬10 g，生地黃10 g，生麥芽20 g，郁金15 g，粉葛20 g，7 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。6 月15 日復診，患者訴眼干澀及口干咽干明顯減輕，食欲增加，仍疲乏無力，大便稍稀。專科檢查：雙眼瞼緣充血消失，瞼板腺口分泌物明顯減少，結膜水腫消失。于上方減豬苓，生麥芽，加黃芪30 g 以健脾補氣，黃精20 g 健脾養陰潤肺，神曲20 g 健脾和中。于7 月2 日三診，訴諸證均明顯減輕，囑其繼續服用。將近1 年未復發。

案例4 王某，男，55 歲，2018 年7 月26 日初診。主訴右眼視物模糊10 d。10 d 前患者無明顯原因出現右眼視物模糊，遂到華西醫院就醫，確診為右眼孔源性視網膜脫離，并行右眼視網膜脫離修復術，術后常規抗感染治療。為尋求中西醫結合治療，遂來就診。專科檢查：右眼視力0.06，眼底視網膜可見裂孔封閉，裂孔位于手術嵴上，視網膜水腫。西醫診斷：右眼視網膜脫離術后（黃斑水腫）；中醫診斷：右眼視衣脫離術后（脾虛濕盛）。予五苓散加減以健脾除濕。處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓15 g，白術12 g，桂枝5 g，車前子25 g，枸杞子10 g，決明子10 g，茺蔚子10 g，葶藶子15 g，川牛膝10 g，丹參15 g，甘草5 g，10 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。8 月10 日復診，患者訴右眼視力提高。專科檢查：右眼視力0.2，OCT 檢查示視網膜下積液減少，水腫減輕。繼續服用上方。于9月2 日電話回訪，患者訴右眼視力0.5，視網膜水腫消失。

4 小結

五苓散是仲景名方，在《傷寒論》中主治太陽蓄水證，但同時兼顧全身水液代謝的問題，在臨床各科已被廣泛應用，并取得了良好的療效。眼科臨床上，五苓散在治療黃斑水腫及干眼方面具有顯著的優勢，在治療眼鈍挫傷和眼科圍手術期間應用五苓散，通過局部辨證與全身辨證相結合，在利水滲濕的基礎上合用行氣活血、健脾補腎之法，療效顯著。臨床運用時需熟練掌握五苓散的方證特點和眼病用方指征，靈活選用此方，方能收到滿意的療效，以為其在今后的推廣應用中提供有力的臨床支持。