玻璃體腔注射雷珠單抗治療脈絡膜骨瘤并發脈絡膜新生血管1 例

張妍春，任秀瑜，伍玉潔

作者單位：陜西省西安市第四醫院，陜西省眼科醫院，西安市眼底病研究所，西安710004

1 臨床資料

患者女，38 歲，左眼視力下降4 個月，加重1.5個月伴視物變形就診。患者發病初期曾于當地醫院及眼科醫院就診，當時最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）：右眼1.0，左眼0.8，經眼底熒光造影（FFA）及脈絡膜造影（ICGA）、OCT、B 超、眼眶CT（圖1）等檢查確診為“左眼脈絡膜骨瘤”，建議患者觀察隨訪，未行其它處理。既往無特殊病史。眼科檢查：BCVA，右眼1.0，左眼0.15，眼壓，右眼12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11 mm Hg，雙眼眼前節、玻璃體均未見明顯異常，左眼視盤邊界清楚，視盤黃斑間偏顳下約4 PD 黃白色實性扁平隆起，邊界清楚，邊緣不規則色素沉著，視盤顳側及黃斑區片狀出血（圖2A）；OCT 顯示病灶區神經上皮層隆起增厚伴層間囊樣暗區，IS/OS 不完整，RPE 層破壞，局部脈絡膜隆起呈團塊狀中強反射，中心凹神經上皮層下液性暗區(圖2B)；FFA 顯示造影早期片狀出血及色素遮蔽熒光，散在花邊狀、斑點狀高熒光，隨時間延長熒光增強呈彌漫狀并持續存在，ICGA 早期顯示病灶區遮蔽熒光，其內可見蜘蛛狀血管叢及點狀高熒光，晚期片狀邊界模糊的熒光片狀染色（圖2C、2D）。診斷：左眼脈絡膜骨瘤；左眼繼發性脈絡膜新生血管。

治療：在與患者充分溝通后給予雷珠單抗（0.5 mg/0.05 ml）左眼玻璃體腔注射，1 次/月，連續注射3 次后左眼BCVA 升至0.5，視物變形消失，眼底檢查病灶旁出血及滲出完全吸收（圖3A），OCT 顯示視網膜下液性暗區消失，黃斑區中心凹形態好轉、神經上皮層輕度變薄，脈絡膜局部隆起纖維化（圖3B），FFA 及ICGA 顯示病灶區遮蔽及瘤體染色，未見明顯高熒光滲漏病灶（圖3C、3D）。繼續隨訪6 個月患者視力、眼底表現穩定。

圖1 患者發病初左眼B 超及眼眶CT 表現。1A 眼B 超示左眼視盤顳側球后壁回聲增強(白箭頭)，其后回聲遮蔽；1B 眼眶CT 示左眼球后壁可見結節樣鈣化高密度影（*），約4 mm×2 mm,CT 值約496 Hu

2 討論

脈絡膜骨瘤（choroidalosteoma）最早于1978 年被報道[3]，是一種少見的局部脈絡膜被發育成熟的骨組織取代的良性腫瘤，病因尚不明確，多認為是一種骨性迷芽瘤，好發于青年女性，單眼居多，雙眼患者表現出明顯遺傳傾向。其典型的臨床表現為多位于視盤附近，視網膜下黃白色或桔紅色的邊界清楚的扁平隆起（0.5～2.5 mm），可伴有偽足或色素沉著，部分瘤體可見蜘蛛痣樣血管[4]，CT 檢查呈現與眶骨一致的高密度影像，B 超表現為視乳頭附近孤立的、低隆起度的條形強反射,其后方聲影明顯，降低增益后腫瘤回聲仍然存在，以上這些表現具有一定的特異性，可與其它眼內腫瘤，如脈絡膜血管瘤、脈絡膜轉移癌、眼內淋巴瘤、無色素的脈絡膜惡性黑色素瘤等相鑒別。由于其罕見性及疾病發展過程中表現的多樣性，目前對該腫瘤的認識以及長期管理仍然有限。

圖2 雷珠單抗注射前眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 圖。2A 后極部30°照相，視盤顳側及顳下黃白色實性扁平隆起，邊界清楚，片狀不規則色素沉著，視盤旁及黃斑區片狀出血；2B OCT 顯示脈絡膜局部中強反射隆起灶（白箭頭），其后光反射減低，其表面視網膜增厚，黃斑中心凹神經上皮層下液性暗區（黑箭頭）；2C FFA 及ICGA 早期，FFA 顯示腫瘤灶上出現邊界清晰的花邊狀、顆粒狀高熒光灶，局部出血及色素遮蔽熒光，ICGA 表現為低熒光的瘤體灶，其內可見蜘蛛痣樣血管及點狀邊界清楚的高熒光灶；2D FFA 及ICGA 晚期，FFA 顯示大片邊界模糊的強熒光，ICGA 可見片狀邊界模糊的熒光存留

圖3 經連續注射雷珠單抗3 次后1 個月眼底照相，OCT,FFA 及ICGA 圖。3A 后極部30o 照相，視盤顳側及顳下黃白色實性扁平隆起大小無顯著變化，視盤旁及黃斑區片狀出血消失；3B OCT 顯示脈絡膜局部隆起灶減低，纖維化（白箭頭），黃斑中心凹神經上皮層下液性暗區消失；3C FFA 及ICGA 早期，未見高熒光灶，瘤體內可見蜘蛛痣樣血管；3D FFA 及ICGA 晚期，FFA 顯示瘤體著色，ICGA 顯示瘤體遮蔽熒光

脈絡膜骨瘤瘤體由分化成熟的骨小梁結構和少量血管組成，其上的視網膜感光細胞變薄、RPE 細胞扁平、脫色素，甚至萎縮破壞，脈絡膜毛細血管層繼發性變窄或管腔閉塞；脈絡膜骨瘤緩慢的生長過程中RPE 及Bruch 膜持續變化可能導致繼發脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），出現視網膜下液或出血，隨訪10 年其發生率約31%[5]。對脈絡膜骨瘤患者長期臨床觀察發現病程10 年左右約58%、病程20 年左右約62%患者視力降至0.1或0.1 以下，CNV 是脈絡膜骨瘤患者視力下降的重要原因，當黃斑區新近發生CNV 時則會出現急性視力下降、視物變形等癥狀。眼底熒光造影（Fluorescein angiography，FFA）是診斷CNV 的金指標，但是如果可疑存在因腫瘤覆蓋FFA 無法發現的CNV時，可以利用光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）這一無創性檢查輔助識別CNV[6]。盡管目前尚無阻止脈絡膜骨瘤生長的方法，但有幾種方法臨床報道可應用于繼發CNV 的治療。傳統的氬激光光凝治療對缺乏色素及變薄的RPE 區域難以起效，也不適用于中心凹下CNV 的治療。經瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）在6 個月內可以有效的阻止CNV 使其完全消退，但由于CNV 瘢痕化的發生視功能預后較差[7-8]；光動力治療(photodynamic therapy，PDT) 減少CNV 的范圍，有報道單次治療后6 個月CNV 完全消失，但可能需要重復應用，患者視力預后差距較大，需要警惕PDT 相關的視網膜光感受器萎縮發生致視力喪失[9]，不適用于中心凹下CNV 的治療；近來有一些臨床報道使用抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥 物 治療脈絡膜骨瘤繼發CNV，包括貝伐單抗（bevacizumab）[10]及雷珠單抗[11]，可在短期內較好的控制CNV 并維持或提高視力，有效減輕視網膜下液，降低視網膜水腫，但需要重復注射。也有學者提出聯合抗VEGF及PDT 治療[12-13]的方案。本患者使用每個月1 次，連續注射雷珠單抗3 個月的方法取得了比較滿意的療效。回顧患者發病初期OCT 及FFA/ICGA 檢查結果，可以發現在患者最初就診時，盡管當時的左眼視力為0.8，但病灶區已經有典型CNV 形成，伴極少量視網膜下液及視網膜層間水腫，遺憾的是首診醫生未能對脈絡膜骨瘤可能繼發CNV 導致患者視力嚴重下降給予足夠的重視并采取積極的處理措施。提示臨床脈絡膜骨瘤患者出現視力下降主訴時應引起醫生充分注意，嚴密隨訪，進行必要的干預，避免發生快速的不可挽回的視力損失[14]。