ERG 確診早期無色素性視網膜色素變性1 例

謝儷君，宮曉紅，韋企平，夏燕婷

作者單位：1 北京中醫藥大學，北京100029 2 北京中醫藥大學東方醫院，北京100078

1 臨床資料

王某某，男，54 歲，出租車夜班司機。自訴因雙眼夜間視力下降2 年，于2004 年2 月來我院處就診。曾先后就診于多家醫院查視力、視野、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）、顱腦CT，均未見明顯異常。既往史：患者既往體健，有厭惡工作情緒。結合患者未見陽性體征及個人史，外院診斷“偽盲？ ”“癔??？ ”。眼科檢查：雙眼視力1.5。右眼眼壓13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓14 mm Hg。雙眼外眼及眼前節檢查未見異常，雙眼底視乳頭色橘紅邊界清，視網膜未見骨細胞樣色素沉著（圖1）。眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）示：左眼中期圍繞視盤、鼻上動脈及顳上動脈周邊出現雪花樣高熒光，晚期持續高熒光，右眼未見明顯異常。視野示：左眼鼻下方視野缺損，右眼視野未見明顯異常。視網膜電圖（electroretinogram,ERG）示：(視桿細胞反應）右眼b波中度降低，左眼b 波近熄滅型，（最大混合反應）雙眼a、b 波振幅明顯降低，左眼近熄滅型。西醫診斷：雙眼原發性視網膜色素變性(無色素性)。此后14 年中，患者每年來我科進行短期中藥加針灸治療，并隨訪視功能。最近1 年隨診結果表現為右眼視力1.2，左眼視力1.0，雙眼眼底視乳頭呈蠟黃色，視網膜血管較前變細，視網膜仍未見骨細胞樣色素沉著。FFA 同前（圖2）。右眼周邊視野敏感度下降，左眼視野出現進行性缺損（圖3）。多次復查ERG 呈現進行性加重（圖4）。

圖1 雙眼彩色眼底照相（2005 年3 月23 日）。1A 右眼、1B 左眼 雙眼視乳頭色正常，左眼視網膜血管較右眼稍細，全視網膜未見骨細胞樣色素沉著。

圖2 左眼FFA 像。中期圍繞視盤、鼻上動脈及顳上動脈周邊出現高熒光及缺損，晚期持續存在。

2 討論

視網膜色素變性（retinitis pigmentosa,RP）是一組以進行性感光細胞及色素上皮功能喪失為共同表現的遺傳性疾病[1]。臨床特點主要為進行性視野缺失、夜盲、色素性視網膜病變和光感受器營養不良[2]。此病患病率約1/4000，估計全世界人口中有150 萬人罹患此病，是眼底病致盲的重要原因之一[3]。無色素性視網膜色素變性（retinitis pigmentosa sine pigmento,RPSP）是一種較少見的非典型性視網膜色素變性，約占視網膜色素變性總數的10%[4]。有學者[1]認為，非典型性視網膜色素變性可不出現RP 典型的眼底三聯征改變，視乳頭可不出現蠟黃而保持正常顏色，或僅顯輕度蒼白，甚至在晚期亦如此；視網膜血管縮窄可不顯著；視網膜色素方面也可以有很大差別，色素沉著的形態常不完全是典型的骨細胞，也可出現圓形或不規則形態。因此，對于RPSP 的檢查主要依靠ERG、FFA 及中周部視野檢查，其中ERG 是最重要的一項客觀檢查[4-6]。

圖3 雙眼視野像。3A 右眼、3D 左眼（2004 年4 月13 日60°視野）；3B 右眼、3E 左眼（2015 年10 月28 日60°視野）；3C 右眼、3F 左眼（2018年6 月19 日30°視野）。3A、3B、3C 右眼周邊視野敏感度下降。3D、3E、3F 左眼早期視野缺損累及周邊，以鼻下為著，后期向心性發展，累及中心30°視野。

圖4 雙眼ERG 像（2017 年5 月3 日）。1 右眼、2左眼。4A 暗視ERG：雙眼b 波振幅重度降低，左眼近熄滅；4B 暗適應眼最大混合反應：b 波振幅明顯降低，左眼重于右眼。4C、4D、4E OPs 震蕩電位及明視、30 Hz ERG 右眼大致可，左眼振幅輕度下降。

ERG 是客觀檢查視網膜功能的一種方法，能了解視錐細胞及視桿細胞的功能及被損害程度[7]。有研究認為一個眼底尚無病理改變的RP 患者，當患者感到夜盲，這時的視桿細胞至少喪失50%以上，因此認為ERG 在早期診斷RP 及判斷RP 的視功能損害的狀況有極其重要的意義[8-9]。一般認為ERG 的a 波起源于光感受器內段，b 波起源于雙極細胞或Müller 細胞。RP 主要病理改變為視網膜色素上皮和光感受器細胞首先受損，自外層向內層發展，晚期逐漸累及雙極細胞和神經節細胞[6-7]。因此，RP 患者的ERG 主要表現為a 波、b 波波峰降低，峰時延長，最后a 波、b 波消失呈熄滅型。

RP 遺傳分為常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、性連鎖遺傳這三型，部分散發。對于常染色體顯性遺傳的2 個亞型：Ⅰ型患者視桿功能嚴重損傷，而視錐細胞功能進行性受損；Ⅱ型患者視桿、視錐細胞功能均明顯受損，從ERG 的結果可做初步判斷。因此，有學者認為ERG 可為RP 的常顯遺傳臨床分型，特別對于基層醫療單位而言，是一種經濟方便實用的方法[10]。

ERG 也是RP 的視功能損害后分型的主要依據[3]。如果患者ERG 在暗適應的b 波振幅降低比明適應更甚，表明其視桿細胞變性喪失比視錐細胞受累嚴重，稱為桿錐型變性；反之，若明適應ERG 的b 波振幅比暗適應重，這表明視錐細胞變性喪失比視桿細胞受累嚴重，稱為錐桿型變性。本例患者暗適應ERG 的b 波振幅重度降低，而明適應b 波下降不明顯，應為桿錐型變性。

除此之外，ERG 還是RP 鑒別于其他疾病的重要檢查。如本例患者曾誤診為癔病性盲目和偽盲。癔病性盲目的患者因精神因素存在，可表現為自覺中心視力或夜間視力下降，但外眼及眼底檢查正常，視野常有向心性收縮，且螺旋形改變，而視野的改變與行動不符，暗示治療有效，視覺誘發電位（visual evoked potential,VEP）、ERG 檢查正常[11]?！皞蚊ぁ笔侵甘軝z者要達到某種目的而假裝視力減退或失明，可為雙眼或單眼。外眼及眼底檢查正常，ERG 和VEP等視覺電生理檢查可鑒別[11-12]。而患者多次ERG 檢查均有明確的異常，可排除癔病性盲目和偽盲。

綜上所述，對于RPSP 這種臨床較少見的非典型性視網膜色素變性，因其眼底可無典型改變，早期視野輕度損害不易發現，容易漏診與誤診，而ERG作為可以提示患者早期病變的檢查，在RPSP 的診斷中顯得尤為重要。