李清文教授治療外障眼病經驗探析

任孟偉，李清文，白世淼，甘露，龐璐

中醫將眼病分為外障眼病和內障眼病。外障眼病是指發生于胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的病變，按五輪學說分屬肉輪、血輪、氣輪、風輪，多以外眼紅赤腫脹、云翳遮睛、羞明流淚、痛癢、眼眵為主要臨床表現，其證候特點為起病急、發展迅速、自覺癥狀明顯。《原機啟微》論治外障眼病強調火邪致病[1]。《審視瑤函》云：“目為竅至高，火性上炎，最易從竅出”，六淫之中，又以風、火二邪為眼病所害最多[2]。李清文教授（以下簡稱“李老師”）依據多年眼科臨床經驗，認為外障眼病病因不外乎“風、熱、瘀、虛”四證，治療當以疏、清、通、養為主，即疏風、清熱、通脈、養陰，疏風多用羌活、荊芥、防風；清熱多用金銀花、蒲公英、黃芩；通脈多用當歸、赤芍、川芎；養陰多用生地黃、天花粉、知母、生石膏。

1 目位至高，易受風邪

風為六淫之首，是主要的致病因素。《素問·太陰陽明論》云：“傷于風者，上先受之”，眼位至高，最易受風邪侵襲[3]。且風屬肝臟，肝開竅于目，所以風證在眼科比較多見。中醫有“風為百病之長”“風性善行而數變”之說，其他外邪多依附于風而侵犯人體。李老師在臨床上非常重視辨證，認為眼科的風證與內科的風證不同，眼科風證可表現為眼痛眼癢、羞明流淚、沙澀難睜；頭痛、眉棱骨痛或惡風鼻塞；胞瞼浮腫、皮色光亮，多見于外眼病早期風腫的表現；風牽偏視、上瞼下垂、口眼斜、胞輪振跳，多起病突然，為風邪中絡的表現。正如《原機啟微》[4]所說，風熱不制之病：“風加頭痛、風加鼻塞、風加腫脹、風加涕淚、風加腦巔沉重、風加眉棱骨痛，有一于此，羌活勝風湯主之”。病邪在表者當發散，故治療以散風為主，散風可以使病邪從表而解，有疏風止痛、勝濕止癢、退翳消腫等多種功能。臨床辨證之時常風多與熱并見，但李老師散風以辛溫解表藥居多，如防風、荊芥、羌活等與清熱藥配伍，代表方劑有羌活勝風湯（銀柴胡10 g，黃芩6 g，白術12 g，荊芥10 g，防風10 g，羌活10 g，獨活10 g，白芷10 g，前胡9 g，川芎10 g，枳殼6 g，桔梗10 g，甘草3 g）、雙解湯（經驗方，組成為：金銀花15 g，蒲公英10 g，天花粉10 g，黃芩9 g，龍膽草6 g，蜜桑白皮10 g，荊芥10 g，防風10 g，枳殼6 g，甘草3 g）。《古今醫鑒》[5]有云：“目病固由火熱，然外無風寒閉之，目亦不病，雖病亦不甚痛。蓋人感風寒則腠理密閉，火熱不得外泄，故上行走竅而目病矣”。《眼科奇書》[6]亦云：“外障之病因，實為陳寒外束，當用發散藥物散其陳寒，寒去則火自退”，可見外障眼病并非純屬熱證，其本質為外有風寒，內有火熱之證，郁火不得外泄而發病。故以辛溫解表藥與清熱藥配伍，內清外解，目中之火由表而解。而對于風熱輕證者可用辛涼解表藥，如柴胡、薄荷、蟬蛻等，這些藥臨床證明具有很好的抗病毒的作用。

2 熱（火）為陽邪，其性炎上

中醫講“火為熱之源，熱為火之性”“熱為火之漸，火為熱之極”，不難看出，二者只是程度上有所區別，本質皆屬陽盛。火為陽邪，其性炎上，《素問·至真要大論》亦云，“諸逆沖上，皆屬于火”[7]，中醫眼科也有“目不因火則不病”之說，故眼病多表現為熱證。臨床所見胞瞼紅腫，白睛紅赤，黑睛潰爛，黃液上沖，灼熱疼痛等多因火熱之邪引起，另外，火熱多生眵，《景岳全書》曰：“眼眵多結者必因有火，蓋凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以為眵”[8]。火熱之證多由外邪不解，入里化熱，或“五志化火”，或素有內熱，復感外邪，內外合邪而致，表現為火毒熾盛之證，往往伴有全身臟腑的火熱證候。一般常用黃連、黃芩、梔子、大黃、龍膽草等清熱瀉火藥，現代研究表明這些清熱瀉火藥對細菌感染療效較好。李老師認為外眼病以病毒感染較多，病情常反復發作，多用金銀花、蒲公英、天花粉等清熱解毒而不傷胃。代表方如銀花解毒湯（金銀花15 g，蒲公英12 g，黃芩10 g，龍膽草6 g，天花粉10 g，桑白皮6 g，大黃10 g，枳殼6 g，蔓荊子10 g，甘草3 g），臨床應用收效頗佳。對于嚴重的火毒熾盛的外障眼病，往往不是一臟一腑之熱，而是三焦皆有火熱，治療時常多法并用，清熱解毒、苦寒瀉火、通腑瀉下共施。但應適可而止，不可長服久用，以免傷正敗胃。

3 目病多郁，熱積血滯

外眼炎癥中因火熱而致血瘀者比較多見。李老師常講“目病多郁，外眼病多因熱郁”，所以，氣機郁滯，火熱之邪被郁遏于內，血行不暢，使局部充血、疼痛、腫脹。中醫認為眼部疼痛、結節隆起，充血紫暗、瞼內顆粒等有形之物，皆為血行瘀滯的表現。現代醫學研究證實，氣滯血瘀是一個微循環障礙的過程[9]，其病理變化包括炎癥、血管異常和變性[10]。林文秉在《眼科病理解剖學》[11]中說：“炎癥開始時，炎癥部位的最小動脈、最小靜脈和毛細血管均擴張，同時血流先是加速，后來逐漸緩慢，終于完全停止”。《一草亭目科全書》[12]曰：“外障者，風凝熱積血滯也”。故治療外障眼病時常以清熱散風藥配合當歸、赤芍、川芎、紅花、雞血藤、大黃等活血化瘀藥，常用方劑散風除濕活血湯方（經驗方：羌活10 g，獨活10 g，防風10 g，蒼術10 g，白術10 g，當歸15 g，赤芍10 g，川芎12 g，紅花6 g，雞血藤10 g，忍冬藤10 g，枳殼6 g，甘草3 g）。

4 久病多虛，陰陽失衡

眼病以熱證居多，病久熱傷陰液；或素體陰虛，復感風熱之邪，而見陰虛火旺之證。常表現為眼睛干澀，疼痛，口干咽燥，或鼻燥生瘡，舌紅少苔，脈細數。多見于病久不愈，時愈時發的聚星障、火疳、金疳、白澀癥等外障眼病。常用方為養陰清熱湯（經驗方，組成為：生地黃15 g，天花粉10 g，知母12 g，生石膏10 g，蘆根10 g，金銀花10 g，黃芩10 g，龍膽草10 g，荊芥10 g，防風10 g，枳殼10 g，甘草3 g）。李老師在臨床常用此方，易感冒者加黃芪、白術以扶助正氣。臨床中陽虛者較少，表現為畏寒肢冷、便溏或小便清長，舌淡胖嫩、苔白滑，為陽氣不足，不能溫養而致，用托里消毒散加減。

5 病案舉例

案例1 劉某，男，43 歲，2018 年7 月19 日初診。雙眼視物成雙4 d。自訴4 d 前夜臥受風后突然出現視物成雙，就診時視物成雙，雙眼磨澀感，眉棱骨痛，頭暈頭痛、納可，寐可，二便調。舌紅，苔薄，脈浮數。查：目珠無偏斜、轉動無受限。復視檢查，右眼戴紅片，右下方垂直復像，白像在下。眼底未見異常。西醫診斷：眼肌麻痹；中醫診斷：風牽偏視（風邪阻絡證）。此乃風邪侵入經絡，目中筋脈遲緩所致，治以祛風通絡，清熱明目。予羌活勝風湯，7 劑，水煎服，每日1 劑。囑其節約目力。7 d 后復診，雙眼不適癥狀明顯減輕，右下方仍有復視。上方加當歸15 g，全蝎6 g 以祛風、活血通絡。15 d 后隨訪，患者視物成雙基本好轉，全身癥狀良好。

按語：本方功在祛風清熱、升發退翳，主治風邪偏盛的外障眼病，如風牽偏視、瞼弦赤爛、風熱赤眼、胬肉攀睛、混睛障、角膜云翳。風牽偏視是外眼病早期風證的表現，病邪在表者當發散，故治療以散風為主，散風可以使病邪從表而解，有疏風止痛、勝濕止癢、退翳消腫等多種功能。方中只有銀柴胡、黃芩清熱，用了大量祛風藥，配以白術、枳殼、甘草以顧護胃氣。

案例2 劉某，男，48 歲，2017 年6 月5 日初診。雙眼疼痛伴視力下降2 年，加重5 d。患者曾在外院間斷治療2 年，病情反復發作，5 d 前因與人發生口角后病情復發，就診時雙眼疼痛、畏光流淚、視物不清，口苦，小便短赤，大便干，3 日一行。舌紅，苔黃，脈弦數。查視力：右眼0.5，左眼0.4，雙眼瞼結膜充血，睫狀充血，角膜水腫，其深層可見灰白色圓盤狀混濁，角膜熒光染色（-），角膜后沉著物（+），瞳孔對光反射遲鈍。雙眼壓Tn。西醫診斷：雙眼角膜基質炎；中醫診斷：雙眼混睛障（肝膽熱毒證）。肝膽熱毒循經上攻，灼傷黑睛，治以清肝解毒，涼血化瘀。予銀花解毒湯，加銀柴胡10 g，防風10 g，荊芥10 g，白芷10 g 散風退熱，15 劑，水煎服，每日1 劑。同時予0.1%氟米龍滴眼液、1%硫酸阿托品滴眼液、更昔洛韋眼用凝膠點眼治療。15 d 復診，患者角膜水腫消失，無眼痛，視力較前明顯提高，全身癥狀良好。

按語：本方主治混睛障。擅于清肝解毒，配合升發退翳、調和胃氣的羌活勝風湯，療效滿意。方中金銀花、蒲公英、黃芩、龍膽草、大黃清熱瀉火解毒，桑白皮、天花粉瀉肺熱，蔓荊子清利頭目，枳殼、甘草顧護胃氣，以防苦寒傷胃。

案例3 寧某，男，26 歲，2017 年7 月26 日初診。右眼脹疼1 年余，加重3 d。曾在某眼科醫院診斷為“右眼表層鞏膜炎”，用激素沖擊治療21 d，病情好轉。3 d 前患者飲酒后癥狀復發，現右眼發紅、脹悶而疼且眼珠轉動時疼痛明顯，羞明流淚，肩部、腰腿疼痛，納呆，寐可，二便可。舌淡紅，苔白膩，脈滑。查視力：右眼0.7，左眼1.0，右眼顳側球結膜局部隆起、充血，推之不移，壓痛（+），角膜清，瞳孔對光反射可。眼底未見異常。雙眼壓Tn。西醫診斷：右眼表層鞏膜炎；中醫診斷：右眼火疳（風濕熱攻證）。患者素有痹證，風濕久郁經絡，加之飲食不節，風濕熱邪上犯于目，治以祛風化濕，清熱散結。予散風除濕活血湯方，加牡丹皮10 g 涼血散瘀，秦艽10 g 祛風濕，15 劑，水煎服，每日1 劑。15 d 復查，右眼無明顯疼痛，壓痛（-），肩部、腰腿疼痛減輕。此后3 次復診，病情基本穩定。

按語：本方主治火疳，有風濕者效果更好。本方特點祛風除濕，活血止痛。李老師認為本病與風、濕、熱、瘀有關。濕邪致病黏膩難去，病程遷延，反復發作。方中當歸、赤芍、川芎、紅花、雞血藤等活血通絡止痛；羌活、獨活、防風祛風除濕，蒼術、白術健脾燥濕，濕去則邪不易留；臨床上濕常與熱相兼為病，故加入忍冬藤、赤芍清熱解毒涼血，疏風通絡；輔以枳殼、甘草顧護胃氣。

案例4 王某，女，43 歲，2016 年5 月21 日初診。左眼磨澀不適5 d。在某西醫院診斷為“左眼泡性結膜炎”，用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點眼治療，病情未見明顯好轉。就診時左眼磨澀隱痛，眼眵干結，口干口苦，納差，寐差，小便黃，大便可。舌紅，少苔，脈細數。查視力：雙眼1.2，右眼前節、眼底未見異常；左眼瞼結膜充血，球結膜可見一結節樣小泡，周圍充血，角膜清，瞳孔對光反射靈敏。眼底未見異常。雙眼壓Tn。西醫診斷：左眼泡性結膜炎；中醫診斷：左眼金疳（陰虛火旺證）。肺陰不足，虛火上炎白睛所致，治以滋陰降火。予養陰清熱湯，加麥冬10 g，赤芍10 g 養陰、涼血化瘀，茯苓10 g，酸棗仁15 g 健脾寧心安神，7 劑，水煎服，每日1 劑。同時予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點眼治療，7 d 后復查左眼磨澀感、眼眵基本消失，舌脈同前，繼服7 劑后隨診，癥狀完全消失，囑其加強鍛煉、禁食辛辣刺激之品。

按語：本方主治聚星障、火疳、金疳、白澀癥、胬肉攀睛、凝脂翳，是臨床使用最多的方劑，適用于陰虛火旺的病人。方中生地黃、天花粉、知母、石膏養陰清熱為君藥，蘆根、金銀花、黃芩、龍膽草清熱為臣，荊芥、防風可散風止痛，也是對大量養陰清熱藥的反佐，枳殼、甘草顧護胃氣。

綜上，外障眼病的發生多與風、熱、瘀、虛四證有關，臨床中四證致病表現各有不同，臨證之時，應靈活掌握其中要旨。中醫治療眼病時注重整體觀念，臨床常辨證與辨病相結合，不僅能夠縮短病程，快速緩解癥狀，還能減輕某些眼病在使用激素時所帶來的副作用，從而大大提高了外障眼病的臨床療效。