復(fù)方氨酚烷胺導(dǎo)致急性肌張力障礙1例

藍(lán)曉芳 陳 倩

（重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021）

復(fù)方氨酚烷胺是一種適用于普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀的非處方藥物，相對安全性較高，因此在感冒患者中應(yīng)用較廣。但該藥亦可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、肝功損害等較嚴(yán)重不良反應(yīng)。以下為重慶市中醫(yī)院1名因服用復(fù)方氨酚烷胺導(dǎo)致急性肌張力障礙患者的病例報道。

1 病例資料

患者女性，87歲，因“下頜及雙上肢不自主抖動2+天”于2017年10月10日入院。主要表現(xiàn)為突發(fā)下頜及雙上肢不自主抖動，陣發(fā)性，端碗及持物時明顯，抖動幅度較大，影響日常生活，伴吐詞不利，癥狀反復(fù)發(fā)作，平躺及休息時不明顯，緊張激動時加重，不能自己控制。入院查體：血壓143/75 mm Hg，神志清楚，吐詞欠流利，高級神經(jīng)功能無明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)變淺，示齒口角向左上歪斜，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力正常，抖動時肌張力增高，腱反射對稱存在，雙側(cè)痛溫覺對稱，雙側(cè)巴氏征陰性。雙上肢及下頜見不自主抖動，閉目難立征、指鼻及跟膝脛試驗陰性。有高血壓病病史，長期服用藥物，控制尚可；2年前有“腦梗死”病史，長期服用抗血小板聚集及他汀類藥物。入院診斷不自主運動待查：腦梗死？肌張力障礙？入院后完善檢查，肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕全套、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、甲功、糖化血紅蛋白、凝血未見明顯異常。查頭顱DWI未見明顯彌散受限信號，腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、側(cè)腦室旁、額頂葉多發(fā)腔隙灶，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。雙上肢震顫圖未見明顯震顫。視頻腦電圖未見明顯異常。輔助檢查排除急性腦梗死，口角歪斜考慮與既往腦梗死有關(guān)，追問患者服藥史，患者家屬訴因患者受涼感冒，發(fā)病前1天自購復(fù)方氨酚烷胺片，按說明書服用1片 每日2次，次日出現(xiàn)不自主抖動癥狀，考慮患者為錐體外系受累，結(jié)合用藥病史，故診斷藥物導(dǎo)致急性肌張力障礙，囑停用感冒藥，并予以氯硝西泮1 mg口服后次日癥狀明顯緩解，囑繼續(xù)按氯硝西泮1 mg口服 每晚1次服用2 d后癥狀消失。出院1個月后隨訪癥狀未再發(fā)作。

2 討 論

復(fù)方氨酚烷胺是包含對乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因、馬來酸氯苯那敏的復(fù)方制劑，說明書注明的不良反應(yīng)提示有時有輕度頭暈、乏力、惡心、上腹不適、口干、食欲缺乏和皮疹等，可自行恢復(fù)。但文獻(xiàn)報道可見該藥還存在少見不良反應(yīng)，如喉水腫[1]、心律失常[2]、精神障礙[3-4]、肝功能損害[5]、急性腎損傷[6]、運動障礙[7-8]，發(fā)病多與患者年齡、藥物過量、腎功能不全有關(guān)。本例患者服藥劑量遵說明書，無藥物過量情況，腎功正常，故考慮與患者高齡有關(guān)，可能存在藥物代謝障礙，累及錐體外系，導(dǎo)致急性肌張力障礙，因此老年人用藥，慎用或減少用量很有必要。

肌張力障礙是一種以發(fā)作的、不自主地、主動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)導(dǎo)致骨骼肌異常運動為特征的一種錐體外系反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)、重復(fù)運動或異常姿勢。本例患者為急性發(fā)作，與使用藥物有關(guān)，為藥物性急性肌張力障礙，按病因分類為獲得性肌張力障礙[9]。臨床中可能導(dǎo)致誤診，需與腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、帕金森綜合征、特發(fā)性震顫等疾病鑒別。詳細(xì)詢問服藥史對診斷十分重要，在排除其他疾病，且結(jié)合患者急性起病、停藥后可緩解等特征，可診斷。該病在停藥后癥狀可緩解，亦可在停藥同時予以苯二氮類或抗膽堿能藥物等對癥，預(yù)后好，一般無后遺癥。

臨床上多種藥物可導(dǎo)致急性肌張力障礙，一般認(rèn)為其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)為藥物導(dǎo)致基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路的多巴胺和乙酰膽堿功能失衡[10]。常見的如抗精神病藥、胃復(fù)安等，左氧氟沙星[11]、抗感冒藥[12]亦有報道。復(fù)方氨酚烷胺是較易獲得的抗感冒藥之一，其內(nèi)含對乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因、馬來酸氯苯那敏。其中氯苯那敏為抗組胺藥物，有升高多巴胺作用，故不是引起錐體外系反應(yīng)的成分。對乙酰氨基酚是乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)氧化酶、選擇性抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素的合成達(dá)到解熱作用，無證據(jù)表明對多巴胺及乙酰膽堿功能有明顯影響，故非導(dǎo)致癥狀藥物?？Х纫蚴且环N黃嘌呤生物堿化合物，為中樞神經(jīng)興奮劑，可導(dǎo)致肢體震顫[7]，但本例患者不自主抖動伴肌張力增高，而非單純震顫。金剛烷胺有促進(jìn)紋狀體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺的作用，可用于治療帕金森病，但有文獻(xiàn)[13]指出，在非帕金森病患者中，金剛烷胺可引起腦內(nèi)多巴胺釋放突然增加，導(dǎo)致多巴胺和乙酰膽堿遞質(zhì)失衡，進(jìn)而引起錐體外系反應(yīng)。金剛烷胺為復(fù)方氨酚烷胺中主要成分，可抑制病毒繁殖，其半衰期較長，為11～15 h，主要經(jīng)腎臟排泄，可通過血腦屏障。本例患者因年齡過大，盡管藥物未過量，但可能因腎臟排泄功能減退，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因而引起不良反應(yīng)。

在臨床工作中，如遇到突發(fā)錐體外系癥狀的患者，需詳細(xì)追問病史，特別是近期或長期用藥史，警惕藥物性急性肌張力障礙；而在老年用藥時，需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用并嚴(yán)密觀察癥狀。