鎖骨骨折術后內固定失敗的手術治療效果分析

劉吉泉

（大連市友誼醫院 骨科，遼寧 大連 116001）

鎖骨骨折在成人骨折中的發生率約占二到五成，是臨床常見的骨折損傷。一般情況下鎖骨中段骨折可通過保守治療達到滿意效果，而對于短縮移位距離＞2 cm或者伴有粉碎的鎖骨骨折僅采用保守治療會加大不愈合及畸形的發生概率，臨床多選擇手術治療。鎖骨骨折術后依舊存在內固定失敗、骨折不愈合的風險。本文回顧性分析110例鎖骨骨折術后內固定失敗患者的臨床資料，采取適當的手術治療方案，效果較為滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2014年1月至2016年6月接受手術治療的110例鎖骨骨折術后內固定失敗患者。其中男性患者59例，女性患者51例，年齡24～65歲，平均（45.5±5.5）歲。骨折原因包括：車禍受傷、鈍器砍傷、運動損傷、低能量摔傷等。整理患者資料，依據Craig骨折分型為：Ⅰ型88例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。初次手術內固定植入物為螺釘7例，重建板66例，鎖定重建板8例，解剖型鎖定板16例，鉤鋼板7例，克氏針和鋼絲6例。經X線復查，內固定失敗原因為內固定斷裂、發生骨折移位有81例，肩部負重導致內固定失敗有15例，內固定松動、骨折不愈合患者有14例。內固定失敗時間為初次手術后1～48周，平均（17.2±2.8）周。所有患者均接受過鎖骨骨折切開復位內固定手術，自愿簽署同意書參與研究。本研究獲倫理委員會批準。

1.2 手術方法：所有患者術前均進行全面檢查，保證身體條件達到手術要求，行氣管插管和全身麻醉。對Ⅰ型鎖骨中段骨折患者探查骨折端情況，無明顯硬化則更換內固定物進行再固定；骨折端存在死骨的患者先進行清理，通骨髓腔后使用鎖定鋼板再固定[1]；如骨折端出現缺損，取患者自體髂骨加以修整，進行結構植骨，同時使用螺釘或縫線固定髂骨塊和接骨板。Ⅱ型鎖骨遠端骨折使用解剖型鎖定鋼板固定的患者將遠端鎖釘取出，重新復位骨折，采用鎖釘再固定，用縫線捆扎固定遠端骨塊和接骨板；鉤鋼板松動患者取出原固定物，更換解剖型鎖定板再固定，并捆扎固定遠端骨塊和接骨板。對于Ⅲ型鎖骨近端骨折患者取出克氏針和鋼絲，根據患者骨折端情況選擇鎖定解剖板進行再固定。術后處理：先行肩臂吊帶固定，2周后觀察患者疼痛情況，能夠忍受范圍內則可進行被動和主動肩關節活動，影像學檢查結果為骨折愈合時才可加以力量訓練，通常為術后6～8周[2]。避免患者過早負重，影響骨折恢復。

1.3 評價指標：術后對所有患者進行隨訪，了解患者骨折愈合情況；對患者手術前后患側和健側肩關節疼痛（VAS評分法，0分則無痛，15分為劇痛）及功能（Constant評分）分別評分比較。

1.4 統計學方法：研究數據通過SPSS 20.0統計學軟件處理，計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

隨訪5～48個月，平均（32.5±1.5）個月，所有患者骨折都達到愈合水平，復位和對線良好，骨折部位無壓痛。其中81例患者都已取出內固定物，其余29例患者內固定良好，無斷裂或松動情況。患者術后患側肩關節VAS評分和Constant評分較術前均得到明顯改善。術后59例患者患側肩關節無疼痛，另外51例患者患側尚有不同程度的輕微疼痛，VAS評分低于3分，平均（1.1±0.6），對比健側差異有統計學意義（t=17.242，P=0.000）。術后患側Constant評分為81～100分，平均（93.2±6.3）分，健側評分86～100分，平均（96.8±4.2）分，比較差異存在統計學意義（t=4.987，P=0.000）。和健側疼痛、功能評分，數據差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

治療鎖骨骨折的傳統觀念認為，內固定手術存在較大風險和并發癥，而保守治療骨折愈合率相對較高，但近年來，醫學內固定技術發展迅速、技術水平進步明顯，手術效果也得到較大改善，術后引發并發癥的概率逐漸降低[3]。有研究表明，對于發生移位的鎖骨骨折進行手術治療，肩關節功能恢復優于保守治療，骨折畸形愈合率更低[4]。內固定失敗是這類手術存在的一大風險，且多次手術容易給患者帶來更多的疼痛和功能障礙。

本文分析患者臨床資料，從患者骨折分型、內固定物選擇、失效時間以及內固定失敗原因多方面考慮，采取不同治療方案，包括內固定物取出、更換，重新固定，髂骨植骨，重新復位，捆扎固定等具體操作，臨床取得了較為滿意的治療效果。應用低切跡解剖型鋼板對骨折端再固定具有良好的穩定性，且幾乎適用于各種類型的鎖骨干骨折。伴隨粉碎性骨折的鎖骨骨折患者通常會出現骨缺損，手術中選擇自體髂骨植骨方案，較其他材料的人工骨引發感染和免疫反應的風險更小，安全性更高，斷端骨缺損較小時可將髂骨修整為松質骨條或小骨塊；缺損較大時可修整為帶骨皮質的骨塊進行結構植骨，手術可行性高。總結患者內固定失敗原因，早期多由于內固定物穩定性不佳，晚期則多是由于骨折端愈合情況較差，發生萎縮性骨不連導致。從數據來看，二次手術治療患者疼痛感改善明顯，肩關節功能恢復程度較好，且骨折全部得以愈合。

綜上所述，對于鎖骨骨折術后內固定失敗患者進行二次手術治療，結合骨折分型、失敗原因等多種因素，選擇合適的手術方案，可促進骨折愈合，改善疼痛、恢復患者肩關節功能，臨床采用手術治療效果理想。