Bobath理念在卒中后偏癱患者步態康復中的研究進展

王劍橋，劉惠林

中國康復研究中心北京博愛醫院PT3科，北京市100068

腦卒中因其高發病率和致殘率，嚴重影響患者的生活質量并增加社會負擔[1]。偏癱是急性腦卒中的常見癥狀，以運動功能障礙為主要表現，對患者的日常生活能力造成極大影響。步態異常是偏癱患者的常見運動模式障礙[2]，以踝關節跖屈內翻、膝關節僵硬進而影響身體力線為特征[3-5]。步態分析參數顯示患者步長、步幅、步頻和步速均降低，髖膝運動角度及角速度受到影響[6-7]。

Bobath理念應用在神經系統康復領域已經數十年，是歐洲最為廣泛使用的康復方法[4,8]。但在偏癱步態康復方面，Bobath理念的康復效果尚不明確。本文檢索中外數據庫(中國知網、萬方數據、PubMed和ScienceDirect)2000年至2018年的相關文獻，綜述Bobath理念在偏癱步態康復中的研究進展，為其臨床應用提供參考。

1 Bobath理念概述

Bobath理念由英國物理治療師Bobath夫婦于20世紀50年代共同創立。

Bobath的核心理念是：使肌張力正常化和抑制異常出現的原始反射。Bobath理念主張通過各種神經發育技術抑制異常的姿勢反射和運動模式，誘發出正常運動后，再按照正常運動發育的模式，進行由低級至高級的恢復訓練，從而促進正常運動功能的恢復[9]。

Bobath訓練方法的特點是：通過控制人體關鍵點及運用相關的反射抑制模式和良肢位擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解后誘發患者的平衡反應，之后過渡到患者小范圍的主動關節運動；之后進行各種運動控制訓練，逐漸過渡到日常生活動作，從而取得康復效果。

2005年國際Bobath指導者培訓協會(International Bobath Instructors Training Association,IBITA)會議指出：Bobath理念是對由中樞神經系統損傷所引起的姿勢緊張、運動功能障礙的患者進行評價和解決問題式治療的方法，其治療目標是通過促進姿勢控制和改善選擇運動，發揮其最大功能。

多學科間合作進行嚴格的反復評估，分析患者功能和受限情況，制定治療計劃，并隨時根據患者情況進行個體化修改，這已經成為近年來康復領域專家的共識。治療過程中，長期目標的設定以及最小化繼發損傷也是Bobath的重要理念[10]。

同時，當代Bobath理念結合運動控制理念和生物力學理念，進行運動和任務分析以明確功能障礙。同時結合神經可塑性理論，建立正確的身體圖式，幫助患者由近及遠，改善神經系統運動反應，增強患者的核心控制和隨意運動能力，并從多方面分析患者的肌肉功能，結合運動學理論，解決肌張力異常的神經和非神經相關因素[11]。

2 應用Bobath理念進行物理治療對偏癱患者步態的影響

2.1 單獨運用Bobath理念治療對偏癱步態的影響

Bobath理念已經被全世界偏癱康復臨床領域廣泛應用。在歐洲，Bobath理念是物理治療師最為常用的治療偏癱的神經發育學療法[4,8]。Bobath治療在提高患者核心穩定性后，增強足底感覺統合能力，而遠端軀體感覺的輸入又能影響步行中力線的調整，從而提高步行能力[12]。

Miko?ajewska[4]對60例缺血性卒中患者進行為期兩周(每周5次，每次30 min)的Bobath神經發育治療，以步態分析作為主要的結果評估手段，發現治療后患者的平均步長、步速和步頻都有顯著提高。在另一篇文獻中，60例腦卒中患者經過Bobath治療后，39例(65%)患者步速加快，39例(65%)患者步頻提高，50例(82.3%)患者步幅增加。Benito等[13]對卒中發病一年以上的患者進行Bobath治療后，發現患者在長距離步行、不同表面步行以及步行繞開障礙物能力上都有顯著提高。王文威等[14]對腦卒中恢復期的80例患者進行4周的Bobath治療(每周5次，每次30 min)，發現患者平均步長、步寬和步速都有顯著提高。

盡管Bobath理念在偏癱患者步態治療中有著舉足輕重的地位，但很少有文獻能夠證實其比其他治療方法療效更佳。

Paci[15]整合15篇相關試驗類文章，認為很難明確Bobath療法相對其他療法在步行治療中的優勢。同時Paci指出，Bobath理念缺乏特異性的治療方法(如標準化的治療流程，多樣性的治療內容)以及專門的臨床度量工具。van Vliet等[16]對比以Bobath理念和運動科學理念為基礎的偏癱治療，將120例偏癱患者隨機分組后測量基線步行能力，在隨后的1、3、6個月分別比較兩組患者的步行能力，并未發現顯著性差異。Miko?ajewska[4]認為，由于Bobath理念的課程持續周期長、學習費用高，物理治療師不能及時掌握最新的相關知識，這影響針對偏癱患者步行能力的指導。Lennon等[8]在對偏癱出院患者進行的6周隨訪中發現，Bobath療法不能幫助患者達到預期的功能性步行能力。

綜上所述，單獨運用Bobath療法對偏癱患者步行能力有所改善，這體現在步行參數(如步長、步頻和步速)以及步行能力試驗中(如6分鐘步行試驗，10米步行試驗)。同時，Bobath理念也存在相應的缺陷，如無法證明其對比其他療法的優越性，缺乏具體化的治療干預和特異性的評定工具[10]等。

2.2 Bobath理念結合其他治療對偏癱患者步態的影響

2.2.1 Bobath理念結合強化膝關節控制對偏癱步態的影響

融合Bobath理念的膝關節運動控制訓練強調肢體動作由環境、動作控制和動作學習的共同作用，而不僅限于神經系統的支配作用[17]。樊留博等[18]對46例偏癱后下肢痙攣患者進行與Bobath理念融合的膝關節控制訓練，發現患者下肢張力顯著降低，從而使步行能力得到改善。該研究認為，此訓練方法能強化膝關節穩定肌群的主動控制，使患者在步行中更好地融合主動運動、動作控制和任務誘導，增強相關肌力和肌肉運動協調能力，這對于患者重新學習正確的步行模式有積極的意義，能讓患者獲得更好的步行能力。該研究更多從肌肉活動方面分析步行能力的提高，相對缺乏對步行能力的客觀評價(如步態分析軟件，10米步行試驗等)。在進一步的研究中，可以將步態分析納入治療效果的評定。

2.2.2 Bobath理念結合跑臺訓練對偏癱步態的影響

跑臺在臨床康復中已經被廣泛應用，其對偏癱步態的短期和長期改善效果也已經被證實[19]。Eich等[20]對偏癱患者進行30 min Bobath治療加30 min減重跑臺訓練，訓練心率為：(最大心率－安靜心率)×0.6－安靜心率。在開始治療后6周和18周的評定中，患者的步速分別提升0.31 m/s和0.36 m/s。該試驗證實Bobath理念結合跑臺訓練對偏癱患者步行能力的有效性，并推薦臨床應用。

現有的跑臺訓練多在水平角度進行。在將來的試驗中，可考慮將Bobath療法與其他跑臺相關功能結合，如減重、坡度改變和步速改變等。

2.2.3 Bobath理念結合A型肉毒素注射對偏癱步態的影響

A型肉毒素是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，在神經肌肉終板處阻斷神經遞質的興奮傳遞，產生局部去神經支配效應[21]，可有效治療偏癱的痙攣性下肢肌張力增高。同時配合Bobath治療，選擇性抑制異常的運動模式，促進正確步行模式，進而達到提升步行能力的目的。

Gallagher等[22]在個案報道中將Bobath理念融合到A型肉毒素注射后的康復治療中。患者偏癱發病5年，下肢注射部位為腓腸肌內、外側頭，比目魚肌，脛前肌，踇長伸肌。對患者進行Bobath治療12周后(每次45～60 min，每周2次)，患者2分鐘步行試驗總距離顯著增加(18.89 m)，步速顯著提高(0.16 m/s)，起立行走試驗用時減少9 s。李劍等[23]指出，Bobath治療配合A型肉毒素注射治療偏癱后足下垂內翻的有效率為92.85%，患者步行能力得到改善，并且不影響注射局部的感覺輸入。

2.2.4 Bobath理念結合中醫治療對偏癱步態的影響

中醫與Bobath療法相結合改善偏癱患者步行能力在之前的相關研究中已經被反復證實，包括醒腦開竅針刺法、拮抗肌穴位針刺法和推拿療法等[17,24]。最近兩年，兩種新型中醫療法結合Bobath理念也被證實對偏癱步態有積極改善。譚世洪[25]通過透穴針刺結合Bobath療法降低偏癱患者下肢主動肌張力，進而改善運動能力。張紹華等[26]通過溫針灸聯合Bobath療法改善偏癱患者足內翻角度，從而提高步行功能和步態穩定性。

3 小結

Bobath理念能夠為偏癱患者的步行能力康復提供整體框架與思路，從運動整合和姿勢控制等方面幫助建立身體圖式，為臨床推理和康復方案設定提供指導[3]。當代Bobath理念更加強調多學科間合作以及家庭的參與。Bobath理念應用數十年來，無論是單獨運用或是配合其他療法，已經有很多文獻證實其在偏癱步態康復方面的重要作用[11,17,24]。但與此同時，Bobath理念在偏癱步態康復領域尚存許多問題。

首先，Bobath理念在國內尚未普及[18]，其原因可能與相對高昂的培訓價格和較長的培訓時間有關。

其次，Bobath以抑制和促進為核心的理念在臨床中較難進行結果評估，這在一定程度上影響其在科研領域的認可度。

再者，對比其他偏癱步態治療方法，Bobath治療尚未展現其顯著優勢[16]。

將來需要更多的擁有Bobath認證資格的治療師將此理念應用于臨床偏癱步態治療中，同時需要更多文獻來支持Bobath理念的臨床效果并與現有文獻做出對比。而如何對效果進行評定也是專家們面臨的挑戰，并可能成為未來的發展方向。大力推廣Bobath療法，幫助患者及其家庭建立Bobath理念，有助于偏癱患者整體功能的康復。