高危兒神經系統發育的評估：236例報道

呂攀攀，高文婷，趙娜，劉芳，徐沖鋒，鄧玉琴

1.濱州醫學院附屬醫院，a.兒童保健科；b.產科，山東濱州市256603

近年來，隨著圍產期保健逐步完善以及新生兒重癥監護和搶救技術的進步，圍產高危兒存活率明顯提高[1]，但由此帶來的腦損傷、腦癱、智力低下及其他神經系統后遺癥的發病率也在上升[2-3]。早期發現高危兒中樞神經系統發育異常，是進行早期干預，減少殘疾發生的前提[4]。綜合研究資料表明[5-7]，盡管采取干預和監測的方法各異，獲得效果不同，但從遠期效果來看，高危兒的早期干預確實可減少中樞神經系統發育后遺癥的發生，對改善兒童神經精神發育起到積極的作用。

目前國內外尚無統一的評估工具能早期預測高危兒中樞神經系統發育的異常，對神經發育障礙進行診斷。為早期發現神經系統發育異常的高危兒，本院兒保門診廣泛開展嬰幼兒神經系統篩查工作，現采用全身運動(general movements,GMs)質量評估、0～1歲神經運動20項檢查(鮑秀蘭研制)和Gesell發育量表三種神經系統評估方法進行綜合篩查及評估，以達到早期發現的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年3月，本院新生兒科及產科出院的新生兒，有一項指標符合下列指征即為監測對象：羊水異常、胎盤異常、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、足月小樣兒、早產兒、低出生體質量兒、過期產兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒缺氧缺血性腦病(符合韓玉昆等新生兒缺氧缺血性腦病診斷分度標準[8])和新生兒肺炎。共收集高危新生兒336例。

1.2 方法

1.2.1 GMs質量評估

方法參照文獻[9-11]。通過拍攝錄像觀察嬰兒在非干擾狀態下自發的GMs是否正常。GMs是指整個軀體參與的運動，臂、腿、頸和軀干以變化運動順序的方式參與。由經過專業培訓、獲得GMs質量評估資質的專業人員進行評估并記錄結果。正常的GMs評估階段：①扭動運動，即出生至糾正胎齡44周的全身運動；②不安運動，即足月后至糾正胎齡49～55周的全身運動。

1.2.2 0～1歲神經運動20項檢查[12]

本研究過程中，每例隨訪的高危兒自生后1個月起至生后1歲在本院兒童保健門診進行0～1歲神經運動20項檢查。測試者為兒童保健醫師，均經過專業培訓。檢查包括視覺追蹤紅球、視覺追蹤說話的人臉、聽覺反應、非對稱性緊張性頸反射、持續手握拳、拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位抬頭和手支撐、圍巾征、內收肌角、腘窩角、足背屈角、瞬間獨坐姿勢、主動抓物、翻身、主動爬、膝反射、側面支撐反應、降落傘反應、立體懸垂反應和俯臥位懸垂反應。所有檢查項目以表格形式記錄，每項中有一方面異常記為異常。

1.2.3 Gesell發育量表

由于以上兩項檢查均為兒童運動方面的檢查，故進入隨訪的高危兒在6個月和1歲時均采用Gesell發育量表進行評估，并作為發育結局，包括大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為5大能區，發育商≥86分為正常；75～85分為臨界水平；＜75分為發育遲緩。測試時允許陪護，使患兒發揮最佳水平。

1.2.4 早期干預訓練

以上三項有一項檢查異常者，均在醫院專業康復師指導下及時進行家庭早期干預訓練，后期隨訪家庭訓練效果不佳的患兒則由專業的康復師進行早期干預訓練。

1.3 統計學分析

應用Microsoft Excel 2000進行數據錄入和統計學分析。

2 結果

共236例完成隨訪。

2.1 GMs質量評估

扭轉運動階段，正常者203例，異常者33例，敏感性76.47%，特異性90.87%；不安運動階段，正常者218例，異常者18例，敏感性70.59%，特異性97.26%。見表1、表2。

表1 GMs質量評估(扭轉運動)結果(n)

2.2 0～1歲神經運動20項檢查

正常者202例，異常者34例。確診腦癱5例，7例運動發育遲緩，敏感性70.59%，特異性89.95%。見表3。

表2 GMs質量評估(不安運動)結果(n)

表3 0～1歲神經運動20項檢查結果(n)

2.3 Gesell發育量表

6月齡時發育商≥86分者179例，75～85分者35例，＜75分者22例；1歲時發育商≥86分者199例，75～85分者25例，＜75分者12例。腦癱5例，運動及精細動作發育遲緩5例，運動及語言發育遲緩2例，語言發育遲緩4例，精細動作發育遲緩1例。

3 討論

隨著新生兒重癥監護病房搶救技術的不斷提高，高危兒存活率也逐年提高，但隨之而來的是高危兒以后的生活質量問題及神經系統后遺癥發生率的提高[13]。國外研究顯示，腦癱患病率0.2%～0.3%，我國大陸地區腦癱患病率約0.192%[14]。既往研究顯示，高危兒神經系統發育異常發生率明顯高于正常兒[15]。早產兒、低出生體質量兒、高膽紅素血癥、嚴重的感染、新生兒缺氧缺血性腦病和圍生期窒息都是腦癱的高危因素[16-18]。追蹤高危兒的神經發育結局是一個連續的長期過程[19]。兒童0～2歲是大腦發育最迅速和代償能力最強的時期，高危兒神經發育隨訪主要依靠各種神經學評估工具，對其進行跟蹤隨訪和神經發育評估，及早發現神經系統發育異常并進行早期干預和治療，是保證高危兒潛在能力最大程度發揮的有效途徑。

0～1歲神經運動20項檢查作為一套完整可靠的神經行為測試方法，在一定程度上可預測高危兒的預后，可以早期發現運動發育、姿勢及感知覺是否異常[12]。GMs質量評估可對4月齡以內的高危兒進行評估，在腦癱等嚴重的神經學異常的預測中效果顯著。國外許多研究表明，GMs質量評估作為一種針對新生兒和嬰兒的新型神經運動評估，能敏感地提示特定的神經損傷，能對腦癱等神經學發育障礙做出早期可靠的預測[20]。Gesell發育量表是一種較全面的嬰幼兒發育檢查量表，廣義上它以大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區來評價小兒的神經運動整體性、功能的成熟度及智力發展的潛能，能較客觀地反映正常小兒的神經運動和精神心理發育規律，同時亦可以作為神經運動損傷和智力障礙的診斷工具[21]。

有研究認為，GMs質量評估與0～1歲神經運動20項檢查法均可對嬰兒進行早期中樞神經系統的發育情況評價，兩者具有一致性[22]。

本研究神經行為監測發現，GMs質量評估與0～1歲神經運動20項檢查敏感性、特異性有著良好的一致性。雖然GMs質量評估在早期發現高危兒中樞神經系統發育異常方面具有很高的預測價值，但是該方法較難掌握，且評估的條件和場地要求較高，操作程序比較復雜，評估結果也存在一定主觀性。而0～1歲神經運動20項檢查對評估場地要求不高，操作簡單，易于掌握和推廣實施。因此，在GMs質量評估前提下，0～1歲神經運動20項檢查也亦同時進行。由于GMs質量評估和0～1歲神經運動20項檢查均為兒童運動方面的檢查，故本研究結合Gesell發育量表綜合評估高危兒神經系統發育情況，有助于更完善地早期或超早期發現和診斷，抓住判定高危兒預后和進行早期干預的關鍵時期，及早糾正發育偏離。

本研究顯示，高危兒神經行為異常表現隨年齡增長呈下降趨勢，與本科對出現異常神經行為表現的隨訪高危兒進行早期訓練有關，在隨訪中出現異常高危兒，均建議家長在醫院專業康復師指導下及時進行家庭早期干預訓練，對于后期隨訪家庭訓練效果不佳的患兒則由專業的康復師進行早期干預訓練。

隨著更多危重新生兒得到救治，臨床醫生應意識到，高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監護室的搶救使其脫離生命危險，更應該注重出院后系統的隨訪和早期干預以提高高危兒的生活質量[23-25]。因此，建議高危兒應建立專門的隨訪登記，定期進行跟蹤隨訪，用有效方法篩查出可疑神經系統發育異常患兒，對家長進行具體的宣教，進行早期干預，減少腦損傷的發生，提高高危兒生活質量，提高人口素質。