肌內效貼對膝骨關節炎治療效果的Meta分析

侯永康，杜雙，鄧佩琳，朱江，吳宗輝,，王樸

1.西南大學體育學院，重慶市400715；2.金堂縣第一人民醫院，四川大學華西醫院金堂醫院，四川成都市610400；3.四川大學華西醫院綿竹醫院康復醫學科，四川綿竹市618200；4.西南大學運動康復研究所，重慶市400715；5.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院康復醫學科，上海市200025

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是常見的慢性關節疾病，造成內側關節、外側關節和髕股關節軟骨損傷、骨贅形成和軟骨下骨硬化[1]。KOA癥狀表現為關節疼痛、僵硬和關節腫脹，是造成畸形的主要原因之一。隨著人口老齡化，KOA患者的數量增加，且治療方法效果不佳，是一個巨大的健康挑戰[2]。KOA是由復雜的體質因素和機械因素共同作用的結果[3-4]，目前的治療方法主要包括手術治療和非手術治療。

非手術治療的目的是減輕疼痛和提高功能。保守的疼痛控制方法有藥物治療、日常活動的改良和關節周圍鎮痛[5]，但最優的方法還有爭議。近幾年來在物理治療中使用了不同的治療策略，有研究指出肌內效貼(Kinesio taping)治療KOA的療效有所改善[6]。肌內效貼是由日本專家加賴建造發明的[7]，它是一種彈性貼扎帶，理論上可增加肌肉的柔韌性和強度，最初應用于肌肉骨骼紊亂癥、肩關節撞擊、運動損傷、運動防護等，目前在多個領域廣泛應用。在2011年，美國風濕病學會的指導方針建議在KOA患者中使用繃帶。

有研究已經證明肌內效貼緩解疼痛和消除腫脹有效，但缺乏可靠的機制和證據[8]。有綜述參考個案研究指出肌內效貼治療KOA有效[9]，但也有研究指出治療效果不明顯，或許只是安慰劑效應。對于肌內效貼治療KOA患者疼痛、改善關節活動度和提高功能效果仍然不清楚。本文對隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)進行Meta分析，以評價肌內效貼治療KOA和提高膝關節功能的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

肌內效貼治療KOA相關功能的RCT。

1.1.2 研究對象

納入標準：①KOA符合中華醫學會骨科分會(2007版)和美國風濕病醫學會有關KOA的診斷標準；②未服用激素類藥物，無手術史；③依從性較好，愿意完成治療。

排除標準：①有明顯膝關節器質性畸形及患肢有血管、神經開放性損傷史；②患側下肢皮膚相關性疾病；③既往進行過肌內效貼治療；④既往對肌內效貼有過過敏反應；⑤不能配合進行康復治療。

1.1.3 干預措施

干預組：肌內效貼或肌內效貼＋綜合康復治療或者肌內效貼+綜合康復治療+藥物治療。

對照組：假的肌內效貼+綜合康復治療或者綜合康復治療或綜合康復治療+藥物治療。

1.1.4 結局指標

臨床結局指標：①視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)；②西安大略及麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)；③關節活動度、等速肌力(isokinetic muscle strength)測定伸肌肌力和屈肌肌力。

次要結局：①壓力疼痛閾值(pressure pain threshold)；②容積；③周長；④Lysholm膝關節評分量表(Lysholm Knee Scoring Scale questionnaire)；⑤膝關節損傷和骨關節炎結局評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)；⑥股四頭肌等速力矩；⑦標準爬樓梯試驗(Standard Stair Climbing Test,SSCT)；⑧計時“起立-行走”測試(Timed"Up And Go"Test,TUGT)；⑨每周使用止痛藥總量；⑩聚合運動功能(Aggregated Locomotor Function,ALF)。

1.1.5 文獻排除標準

①個案報道、動物實驗、臨床基礎研究、綜述、專家經驗總結；②中文文獻未發表在核心期刊上；③干預組干預措施采用非肌內效貼干預為主的臨床試驗；④采用其他評價結局指標的文獻；⑤數據不全；⑥會議摘要；⑦文獻納入的患者未進行分級。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統檢索Cochrane Library、PubMed、CNKI、Web of Science和Physiotherapy Evidence Database(PEDro)等數據庫，文獻檢索時限均為建庫至2018年11月，并追溯納入文獻的參考文獻，語種只包括中、英文。

英文檢索策略：

#1 osteoarthritis OR knee

#2 Kinesio taping OR KT OR tape

#3#1 AND#2

中文檢索策略：

#1膝骨關節炎OR膝骨性關節炎

#2肌內效貼OR功能型貼扎布

#3#1 AND#2

1.3 文獻篩選和資料提取

1.3.1 文獻提取

首先，由2名研究人員根據已確定的策略，獨立對每篇RCT的文題和摘要進行審查和評價，確定符合納入標準的文獻。最后由2名獨立的研究人員根據納入標準進行討論，達成共識后，形成最終納入或排除的決定。

1.3.2 資料提取

閱讀全文后由2名研究人員對資料進行提取并交叉核對，內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、診斷標準、Kellgren-Lawrence(K-L)分級；③干預措施的具體細節，包括貼扎的時間、干預組具體貼扎方式；④所關注的結局指標和結果測量數據。

如果原文中未報道標準差，則根據Cochrane Handbook的方法將所提供的可信區間和t值轉換為標準差值。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法對納入的RCT進行評估，評估的方法學標準如下：①隨機分配方案的產生；②分配隱藏；③不完整的結果報道；④選擇性的結果報道；⑤影響真實性的其他潛在風險；⑥對患者實施盲法；⑦對結局測量或評定者實施盲法；⑧對治療師或數據分析人員實施盲法。“是”表示低偏倚風險；“否”表示高偏倚風險；“不清楚”表示文獻對偏倚評估未提供足夠的或不確定的信息。同時采用Jadad評分對文獻質量進行評價，1～3分為低質量，4～7分為高質量。2名研究人員根據以上標準和方法進行討論，必要時根據第三方意見進行商議，最后達成一致性意見。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.0軟件對資料進行定量綜合分析。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%，可認為多個同類研究結果具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，判斷各研究結果間具有異質性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢出相關文獻250篇，其中中文26篇，英文224篇。剔除重復發表的文獻162篇，經閱讀文題和摘要，納入31篇臨床對照研究。進一步查找和閱讀全文，排除不符合納入標準及定性的文獻25篇，最終納入6篇英文RCT。文獻篩選流程及結果圖見圖1，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

續表

2.2 文件質量評價

選擇偏倚：納入的6個RCT[10-15]均對患者的基線情況進行報道，都介紹了隨機序列的產生；3個[11-13]介紹了分配隱藏的方法，其余均未使用。實施偏倚：2個RCT設計采用單盲[13,15]；3個為雙盲[10-12]，1個未交代是否采用盲法[14]。測量偏倚：6個評估者使用盲法且結果為測量數值及量表結合[10-15]。隨訪偏倚：6個RCT數據報告均完整。報告偏倚：6個報告均無失實報道。其他偏倚不確定。納入研究的偏倚風險評價結果見圖2、圖3。

質量評價：根據Jadad評分，納入的6項研究中，5項研究[10-13,15]為高質量文獻。1項研究[14]為低質量文獻。6項研究中，有2項研究[11,14]說明了隨機方案，但隨機分配方案不清楚，2項研究[14-15]未說明如何進行隨機化隱藏，1項研究[14]未報告脫落或退出的數目及理由。見表2。

圖2 納入文獻偏倚風險情況

表2 納入研究質量評估

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAS評分

共5個研究[10,12-15]報道了KOA患者肌內效貼治療后VAS得分情況，共計98例患者。采用隨機效應模型 Meta分析結果顯示，Anandkumar等[10]、Aydo?du等[13]和Park等[14]3個研究肌內效貼連續治療3周時干預組與對照組比較差異無統計學意義(WMD=-1.07,95%CI-2.73～0.59,P=0.21)。Kaya Mutlu 等[12]和 Taheri等[15]2個研究貼扎治療結束后間隔1個月隨訪顯示，兩組間VAS評分差異有統計學意義(WMD=-1.28,95%CI-2.36～-0.20,P=0.02)。見圖4。

2.3.2 WOMAC

共3個研究[11-12,14]報道了KOA患者肌內效貼治療后WOMAC評分情況，共計49例患者。采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，Park等[14]使用“I”形、“Y”形對＞2級患者(K-L分級)膝關節周圍組織進行2條貼扎，連續治療6周時其膝部WOMAC評分與對照組比較差異有統計學意義(WMD=-1.79,95%CI-2.87～-0.72,P=0.001)。Wageck 等[11]和 Kaya Mutlu等[12]2個研究采用爪形、“Y”形對2～3級患者(K-L分級)進行貼扎，治療結束后間隔2周隨訪，其膝部WOMAC評分與對照組比較差異無統計學意義(WMD=-0.11,95%CI-0.56～0.33,P=0.62)。見圖5。

圖3 納入文獻偏倚風險項目百分比

圖4 VAS評分

圖5 WOMAC評分

2.3.3 屈膝關節活動度

共2個研究[12-13]報道了KOA患者肌內效貼治療后屈膝關節活動度情況，共計48例患者。采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，干預組與對照組比較差異無統計學意義(WMD=-0.04,95%CI-0.60～0.51,P=0.88)。見圖6。

2.3.4 膝部周圍肌力

2.3.4.1 股四頭肌肌力

共2個研究[12-13]報道了KOA患者肌內效貼治療后股四頭肌肌力變化情況，共計48例患者。采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，干預組與對照組比較差異無統計學意義(WMD=-0.1,95%CI-1.33～1.12,P=0.87)。見圖7。

2.3.4.2 腘繩肌肌力

共2個研究[12-13]報道了KOA患者肌內效貼治療后腘繩肌肌力變化情況，共計48例患者。采用隨機效應模型Meta分析結果顯示，干預組與對照組比較差異無統計學意義(WMD=-0.35,95%CI-0.81～0.1,P=0.13)。見圖8。

圖6 屈膝關節活動度

圖7 股四頭肌肌力

圖8 腘繩肌肌力

2.4 肌內效貼對其他結局測量指標的影響

由于納入研究數量有限，各研究的評價方法及評定時間差異較大，且個別研究提供的數據不夠具體，故未對全部數據進行Meta分析，其余數據僅作描述性分析。

Anandkumar等[10]將肌內效貼與假性安慰貼扎進行效果對比，并采用VAS評估疼痛，等速測力儀測量股四頭肌峰值力矩，SSCT評估膝關節功能，結果顯示肌內效貼在增加股四頭肌等速力矩、提高膝關節功能和降低疼痛方面有效。

Wageck等[11]對膝關節進行肌內效貼貼扎與假性無彈力貼扎的對比研究，并采用60°/s等速測力法測量兩組治療第4天及治療后19 d膝關節伸展肌和膝關節外展肌肌力；采用Lysholm膝蓋評分量表和WOMAC綜合評估膝關節功能情況。結果顯示，兩組間兩個時間節點的伸膝、外展肌肌力及膝關節功能改善并不具有差異性。因此，對于膝關節肌力和功能的改善，肌內效貼在治療當時、治療后作用延續上與其他無彈力貼扎效果并無差別。

Kaya Mutlu等[12]也采用肌內效貼與假性安慰貼扎方式設計兩組對比，并于第1次、第3次貼扎，治療后1個月隨訪時，測量患側膝部VAS、WOMAC評分，股四頭肌肌力及關節活動度和ALF。結果顯示，接受肌內效貼治療的患者在VAS評分和步行任務評分方面與安慰劑貼片組相比，從最初的貼片應用到第3次貼片應用后到1個月隨訪時，其值均顯著降低；但關節活動度和肌力指標上兩組差異不大。因此，肌內效貼能降低膝關節疼痛，改善功能；但對于膝關節周圍肌力和活動范圍效果一般。

Aydo?du等[13]在物理治療與運動治療基礎上加用肌內效貼貼扎，并采用VAS、膝關節損傷和KOOS評分，通用測角儀測量、肌力計測量評估治療1周、3周、6周時膝關節疼痛、關節活動度和功能狀態。結果顯示，兩組間疼痛指標、活動范圍、股四頭肌肌力及功能狀態在治療1～3周時有顯著性差異，6周時無顯著性差異。因此，肌內效貼應用對KOA患者的運動范圍、疼痛和功能狀態有明顯的即時效果，在3周后的臨床療效并不優于單純常規治療。

Park等[14]將K-L分級＞2級的KOA患者分為3組(理療+磁療組、理療+磁療+非彈性貼扎組、理療+磁療+彈性貼扎組)進行干預，并在治療后采用VAS來評估疼痛，WOMAC評估膝關節功能。結果顯示，經貼扎干預的兩組與對照組相比，VAS和WOMAC評分有顯著性差異，但彈性與非彈性貼扎組之間無顯著性差異。因此，肌內效貼扎能減輕疼痛，改善膝關節功能，但其效果與非彈性類無異。

Taheri等[15]在綜合康復及藥物治療基礎上加用肌內效貼，采用TUGT以及每周使用止痛藥總量來評估膝關節功能及肌內效貼的療效，結果表明，肌內效貼能改善膝關節功能狀態并減少藥物使用量，是治療KOA的一種有效的短期治療方法。

3 討論

本研究顯示，肌內效貼總體上可以改善KOA疼痛，但對改善KOA的膝關節相關的功能療效并不太確定。臨床更建議將肌內效貼作為KOA的輔助治療手段，而非主要治療方式。

3.1 納入風險來源

納入的6個RCT[10-15]都介紹了隨機序列的產生，利用隨機數字表法或者計算機軟件生成隨機序號；因此隨機分配方案均選擇“是”。3個研究[11-13]采用不透明信封進行分配隱藏，其余均未使用。2個研究[13,15]設計對患者實施盲法。3個研究[10-12]對評估者和患者實施盲法。1個研究[15]未交代是否采用盲法。6個研究[10-15]評估者使用盲法、結果為測量數值及量表結合，且數據報道均完整且無失實報道，故隨訪偏倚為低風險。其他偏倚為不清楚。

肌內效貼在操作中，對患者無法實行盲法，只能對評估者實施盲法，故可能會對研究結果產生一定的影響，因此建議在后續的RCT中對患者實施盲法，例如在治療過程中戴眼罩。

3.2 肌內效貼貼扎策略的選擇

KOA的主要臨床癥狀與體征是關節疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫脹、關節畸形、骨摩擦音和關節活動障礙。其治療目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善恢復關節功能、改善生活質量[16]。納入研究中的貼扎策略不盡相同。1個研究[11]的貼扎策略是第一層利用爪形貼扎膝關節腫脹部位，自然拉力；第二層用“X”形貼扎疼痛點，以緩解疼痛；第三層用“I”形貼扎放松或促進相應肌肉。1個研究[10]采用三條“I”形貼扎，采用50%的拉力和自然拉力。1個研究[12]采用兩條“Y”形貼扎，采用25%的拉力。3個研究[13-15]應用“Y”形和“I”形貼扎，其目的是加強膝關節周圍肌肉，但拉力和部位不完全一致。

肌內效貼材料的回縮力與外在拉力、貼布形狀及長度有關。特定的拉力大小下，肌內效貼可影響局部貼扎處的皮下間隙，但力學因素可能大于方向因素[18]。由于每個研究的貼扎策略都不盡相同，其結果就可能不相同。因此，在操作中應根據實際情況，充分了解膝關節炎的癥狀和體征，并在專業醫務人員指導下進行貼扎。基于現階段貼扎方式尚待規范，本文推薦陳文華等[17]的貼法。

具體貼法如下。觀察組：第一步淋巴貼扎，患者膝關節屈曲到最大位置擺位，采用兩條爪形貼布，將錨分別固定于大腿前面(股骨內、外側髁上方)，以自然拉力向下延展，整個包覆膝關節；第二步肌肉貼扎，患者取仰臥位，膝關節屈曲，采用“Y”形貼布，將錨固定于股直肌中上部，以自然拉力向下延展，從髕骨內、外側緣包繞髕骨。對照組：采用無彈性的白貼，貼法與觀察組一致。

6個研究[10-15]在納入標準中考慮了KOA的分級，這個分級標準與X片顯示的關節間隙有關，但在貼扎策略中并無特殊之處。2個研究[13,15]都納入了美國風濕病學會2～3級的患者，但在貼扎策略、貼扎療程、臨床結局指標、療效上都不盡相同。所以推測貼扎策略和KOA分級之間并無相關性，還需大量的研究加以證實并且規范不同級別的KOA貼扎方案。

3.3 臨床結局指標

目前，肌內效貼治療的有效性主要有止痛與消腫。對疼痛治療的機制普遍認為，當肌內效貼附著于皮膚時，對皮膚的機械性感受器產生刺激，這種信息與痛覺一同傳遞到脊髓背角時，抑制了痛覺的傳入，從而緩解了疼痛[17]。肌內效貼貼扎完成后產生皺褶一直被認為是其重要的起效機制之一，通過產生的皺褶提起局部皮膚，可增加皮下間隙，促進局部血液和淋巴循環[17]。KOA機制也未明確，普遍認為是由于體質原因、機械因素等綜合作用的結果，常見癥狀包括疼痛、腫脹、活動受限和下肢畸形等。從肌內效貼的起效機制而言，肌內效貼理論上能夠改善KOA患者的疼痛、腫脹。

圖9 陳文華等的膝關節肌內效貼貼法

本文納入的6個研究中選用的臨床結局指標有VAS、WOMAC、等速肌力、壓力疼痛閾值、容積、周長、Lysholm膝關節評分量表、關節活動度、KOOS、股四頭肌等速力矩、SSCT、TUGT、每周使用止痛藥總量和ALF共14個。這些指標都是用來評判KOA的腫脹、疼痛、膝關節活動、本體感覺等功能。本系統評價主要針對VAS評分、WOMAC評分、屈膝關節活動度、股四頭肌肌力和腘繩肌肌力進行Meta分析。結果顯示肌內效貼在緩解KOA疼痛方面有一定療效，但對WOMAC評分、屈膝關節活動度、股四頭肌和腘繩肌肌力整體效果并不滿意。

對于疼痛的評估有多種工具，包括多維度的工具，如簡式McGill疼痛問卷、簡式McGill疼痛問卷-2、簡明疼痛評估量表和整體疼痛評估量表；以及單維疼痛評估工具，如VAS、數字評分量表(Numeric Rating Scale,NRS)、描述疼痛量表(Verbal Rating Scale,VRS)和面部表情疼痛量表(Face Pain Scale-Revised,FPS-R)。單維度的工具僅被用來測量疼痛強度[19]。VAS是一種單維度的測量工具，并存在一定的主觀性，因此可能會對最終結果產生一定影響。有研究者[20]建議綜合評估疼痛，除了個人描述以外，還要結合行為學指標評價疼痛。

WOMAC是評估疼痛、僵硬和身體功能障礙的一個多維的疾病特異性自我評估問卷調查量表。該量表包括5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個涉及日常活動完成困難程度的功能項目。最初的WOMAC有2個應用版本，VAS法和五方格評分法，兩者的度量屬性相似[24]。本文納入的研究均選擇五方格評估法，每個項目最高4分，最低0分，故整個量表最高分96分，最低分0分，分值越高越嚴重。WOMAC中也包括5個項目的疼痛程度評估，與VAS有相似之處，疼痛程度降低也能影響WOMAC評分。不同之處是VAS評分比較單一，而WOMAC疼痛評估項目從行走、站立、上下樓梯、床上睡覺和坐位5個方面評估，相對全面。但肌內效貼對兩者分值的影響，有一定的相關性。

Meta分析顯示，肌內效貼改善KOA患者膝關節屈曲活動度、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力短期內有一定的積極作用，可能與肌內效貼的鎮痛和消腫作用有關。

綜上所述，本研究通過對6篇相對較高質量的RCT進行Meta分析，指出肌內效貼可以作為KOA疼痛治療的一種輔助手段，對臨床具有一定的指導意義。但基于現有證據，肌內效貼在改善KOA綜合效果方面，受納入研究數量和質量的限制，特別對于受試者的盲法、肌內效貼方案的規范、結局指標的測評和各量表計分方式的統一等問題，尚待更多高質量RCT驗證。