劉又文教授治療髖關節骨性關節炎經驗擷英

1.河南中醫藥大學洛陽研究生培養工作部，河南 洛陽 450046；2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)頸間腰腿痛二科，河南 洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)髖部損傷二科，河南 洛陽 471002

髖關節骨性關節炎是一種非化膿性、慢性退行性關節疾病，表現為髖關節軟骨變性和軟骨下及關節周圍骨贅形成，多見于中老年人[1]。該病初期僅表現為輕微鈍痛，后疼痛加劇，出現晨僵，逐漸發展為屈伸活動障礙，癥屬于中醫痹證范疇。劉又文教授為河南省名中醫，師從全國名老中醫毛天東教授。劉又文教授從醫30余載，臨床經驗豐富，擅治髖部疾病，在治療髖關節骨性關節炎方面見解獨到，效果顯著。

筆者有幸能夠隨師診病，現將闡述劉又文教授診療髖關節骨性關節炎的臨床經驗，以饗同道。

1 病因病機

《景岳全書》曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。”《素問·百病始生篇》曰: “風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”髖痹病患者素體正氣不足，衛外不固，復感風寒濕三邪，邪襲經絡，客于筋骨，阻滯氣血，使筋脈難濡骨失所養，故而發病。

1.1 肝腎虧虛為發病之本 《黃帝內經》有云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，劉又文教授認為，髖關節骨性關節炎發病之本則之虛，為肝腎不足。肝主筋，“宗筋主束骨而利機關也”，且《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動。”該病發病患者多為中老年人，肝血不足、肝氣多衰，因而筋肉不堅，骨失約束，關節活動失去動力，表現為關節難以屈伸，外旋、內收畸形；同時，肝主一身氣機，肝氣虛則氣機不暢，氣血難以疏布，壅滯于髖便疼痛劇烈。腎主骨生髓，腎精虧虛，骨髓無以生化，骨無以供養則易致關節畸形；髖關節作為人體最大的承重關節，承擔著上身的重量和下肢的功能活動，髓海空虛，骨無所養則無力負擔過重的體重和過多的活動導致關節磨損嚴重，誘發該病發生。

1.2 風寒濕三邪為發病的重要因素，濕邪處于關鍵地位 《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”劉又文教授認為，風寒濕“雜至”表明致病因素多樣，可獨有一邪病亦可多邪致病，如臨床癥狀上可表現為患者惡風的同時出現髖關節重著，關節內積液量大，喜溫喜暖。惡風寒者，可疏風，可散寒，但感受濕邪或風寒夾濕者則因濕性黏滯而病程纏綿，久病必虛，更加劇了肝腎虧虛的癥狀；又因濕性趨下，易襲陰位(人體下部)，對髖關節疾病更為不利。劉又文教授認為，濕邪為病，可分成外感和內生兩種。前者或因長期居住于氣候潮濕之所，或因涉水淋雨所致；“諸濕腫滿，皆屬于脾，”后者則多因脾失健運，水液積聚體內難以疏布，進而在人體內形成濕邪。“合而為病”則指本虛的同時復感外邪，虛實錯雜。起病初期，在肝腎不足的基礎上復感風寒濕三邪，但以實為主，實中夾虛；隨著發病日久，肝腎久耗，正虛上升為主要矛盾，可虛中夾實，亦可僅見虛癥。

劉又文教授認為，髖關節骨性關節炎的發病是內因和外因共同導致的，內因為根本原因，則之肝腎虧虛，外因為重要因素，則之風寒濕，而病邪難祛與否、病程長短與否的關鍵則在于濕邪。在內肝腎不足，氣血本虛，在外感受外邪，邪客經絡氣血，同時濕邪留戀，釀而成痰，直接影響氣血運行，不通則痛，不榮則痛，出現疼痛、關節積液、行走乏力。《素問·至真要大論》所說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其調達，而致和平。”

2 治療特色

治病必求于本，劉又文教授立足于髖關節骨性關節炎的起病之因，并結合個體的癥狀表現對癥治療，以補虛和散邪共施但有所側重，內治和外治結合，衷中參西，通過內服湯藥，外用熏洗、沖擊波對該病進行治療。

2.1 中藥內服，防治兼顧 劉又文教授對本病遣方用藥從病因入手，發病之本在于肝腎虧虛，重要因素為外感風寒濕邪，其中濕邪位于關鍵地位，故以祛風除濕止痹，補益肝腎為基本治則，以獨活寄生湯為基礎方。

肝腎虧虛明顯者，可見久坐或久立后髖部疼痛加重，休息后有所緩解，腰背酸軟，神疲乏力，面色無華，在獨活寄生湯的基礎上加五加皮、山萸肉以補肝腎，強筋骨；陽偏衰者加巴戟天、淫羊藿；陰偏衰者加龜板、枸杞子，《本草經疏》中指出，“枸杞子，為肝腎真陰不足，勞乏內熱補益之要藥”。以外感風寒濕邪為主者，可見髖部疼痛較甚，或冷痛、或重著，或惡風，活動受限，腫脹或出現積液，寒勝者，重用牛膝、獨活，加麻黃、附子、生姜；惡風者，加防風、葛根；外感夾濕關節腫脹甚者，用萆薢、海桐皮、豨薟草祛風濕，利關節，配以木瓜引藥下行；濕邪內生者，除以上化濕藥物外，還需配合茯苓、白術健脾燥濕。針對風寒濕入里化熱者，可見髖部紅腫痛，得熱痛甚，遇冷則舒，伴口干咽燥，苔黃或黃膩，方選白虎加桂枝湯。

“上工治未病，不治已病”，劉又文教授根據未病先防、既病防變的思想，對初期癥狀較輕或病情控制良好的患者予以補腎壯筋湯，對平素易由風寒濕邪誘發髖痹的患者予以玉屏風散以固表實衛。

2.2 中藥熏洗，注重局部 《黃帝內經》曰：“其有邪者，漬形以為汗”，邪在外表者，可用湯藥浸漬使汗出邪祛。現代研究表明[2]，中藥熏洗可以緩解關節僵硬、改善血運，促進代謝，利于損傷的軟組織恢復。對髖關節骨性關節炎非風濕熱痹證的患者，劉又文教授用軟傷外洗1號方(醋三棱20 g，千年健20 g，花椒10 g，艾葉10 g，炒桃仁10 g，透骨草30 g，蘇木 10 g，伸筋草30 g，白芷 15 g，醋莪術20 g，紅花 10 g，威靈仙 20 g，香加皮20 g，海桐皮20 g)對患髖進行熏洗。方中威靈仙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、香加皮祛風濕，通經絡，止痹痛；花椒、艾葉、白芷溫中散寒止痛；桃仁、透骨草、紅花、蘇木活血消腫，化瘀止痛；三棱、莪術行氣活血止痛。熏洗時囑患者熏洗期間避免下肢負重，先利用湯藥蒸汽進行熏蒸，當溫度降到 40 ℃以下時再熏洗患髖，同時施以推拿手法[3]。在起病初期，熏洗時間以 30 min為宜，以避免浸浴過度、熱力刺激時間過長導致的關節腫脹加劇，之后熏洗時間可延長至 60 min以增強療效。

2.3 體外發散式沖擊波治療 體外發散式沖擊波療法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是利用沖擊波的物理性質對人體的肌肉、骨骼、內臟等組織的病變進行治療的方法[4]。已有大量的動物實驗和臨床試驗表明[5]，ESWT能松解組織黏連，粉碎骨刺，有效鎮痛并改善關節功能，且沒有任何不良反應(有下肢深靜脈血栓的患者禁用)，在骨性關節炎的治療上效果滿意。劉又文教授將這一方法運用于髖關節骨性關節炎中，初期選擇1.5bra的操作壓力，待患者適應后調節為3bra、4HX的操作頻率，以疼痛點為中心，沖擊1000～1500次,3d/次。

3 病案舉例

武某，男，59歲，2018年3月5日初診，主訴不明原因左髖部疼痛，活動受限，加重半月。未行系統治療，于休息后減輕，予以重視。近半月來左髖部疼痛活動受限明顯加重，持續隱痛，面色萎黃，語低聲微，舌淡苔白，脈沉細。骨盆正位+蛙式位示：骨盆對應關系良好，雙側髖關節間隙變窄，髖臼骨質增生硬化。MRI示：左側股骨頭關節面下及髖臼緣見小灶性及斑片狀稍長T1長T2信號凹陷性壓跡影，股骨頭球面欠光整，形態可。實驗室檢查示紅細胞沉降率正常，抗鏈球菌溶血素“O”陰性，類風濕因子陰性。查體左髖部外側叩擊痛陽性，腹股溝區無壓痛，左髖關節活動度：屈曲120°，后伸0°，外旋20°，內旋10°，外展、內收正常，左下肢4字試驗陽性。診斷為左髖關節骨性關節炎。中醫診斷：髖痹病，肝腎虧虛證。治法：補益肝腎，通絡除痹。藥用：獨活12 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝15 g，黨參15 g，秦艽12 g，五加皮12 g，山萸肉15 g，防風9 g，細辛3 g，當歸15 g，川芎12 g，熟地15 g，赤芍12 g，肉桂12 g，茯苓12 g，甘草9 g。10劑，水煎服，每日2次,每次200 mL。住院期間配合中藥熏洗軟傷外洗1號方每日2次和ESWT3天1次。半月后患者關節疼痛癥狀基本緩解，無腫脹，功能活動有所改善。出院前帶藥補腎壯筋湯:熟地12 g，當歸12 g，牛膝10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，續斷12 g，杜仲10 g，白芍10 g，青皮5 g，五加皮10 g。10劑，水煎服，每日2次，每次200 mL。后隨訪未見病情復發。

按語：患者中老年男性，肝腎虧虛，氣血兩虛，無以濡養筋骨而成痹。針對肝腎虧虛之髖痹證，劉又文教授治以滋補肝腎，通絡除痹之法，方選獨活寄生湯加五加皮、山萸肉，祛風除濕止痹的同時更強調補益肝腎。在患者基本痊愈時又予以補腎壯筋湯在鞏固前期治療的基礎上又起到防患于未然的作用。

4 小結

隨著人口老齡化，髖關節骨性關節炎已成為臨床常見病[6]，嚴重影響了患者的下肢功能和日常生活。西醫多通過局部注射透明質酸鈉或糖皮質激素，口服解熱鎮痛藥、非甾體抗炎藥、嗎啡或阿片類鎮痛藥，以及修復軟骨藥物如硫酸氨基葡萄糖進行治療[6]，具有一定的不良反應和藥物依賴。劉又文教授認為，應發揮中醫優勢，四診合參，辨證論治，標本兼顧，既重補肝腎以強筋骨，又兼顧祛濕散邪通絡除痹，同時內外兼治，外用中藥熏洗和ESWT進行治療，方能取得確切療效。