陳喬林治療外感熱病驗方“加味葛根芩連湯”與驗案一則

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

外感熱病是因感受六淫邪毒或疫癘之氣，正邪交爭，以發熱為主的一類病證。陳喬林主任醫師為云南省名中醫，全國第二、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期從事急診醫療、教學、科研工作，治療外感熱病經驗豐富。文章介紹陳喬林主任醫師對外感熱病的認識及其驗方“加味葛根芩連湯”的臨床運用。

1 病因病機

陳喬林主任醫師認為，外感熱病的基本病理機制是陽郁為病。《素問·熱論》有云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。[1]”張志聰注釋：“凡外淫之邪，始傷表陽，皆得陽氣以化熱，故曰：凡熱病者，皆傷于寒之類也。[2]”張氏將“寒”釋為多種外邪，皆得陽氣以化熱。這也正如王冰所注：“寒毒藏于肌膚，陽氣不得散發而怫結，故傷寒者反為病熱”[3]，并解析說：“寒氣外凝，陽氣內郁，腠理緊致，元府閉封，致則氣不通，封則濕氣內結，中外相薄，寒盛內生，故人之傷于寒，轉而為熱，汗之則愈，則外凝內郁之理可知。[3]”韓祗和尤其注重陽氣郁結，其云：“夫傷寒之病，醫者多不審察病之本源，但只云病傷寒，即不知其始陽氣郁結而后成熱病矣……傷寒之病，本于內伏之陽為患也。[4]”劉河間贊同外凝內郁的觀點，其總結說：“寒主閉藏而腠理閉密，陽氣怫郁不能通暢，怫然而作，故身燥熱而無汗”[5]，“非謂伏其寒氣而變為熱也”[5]。感受六淫邪毒或疫癘之氣，邪正激爭對峙交困，正氣欲拒邪外出而未能，這種態勢可以一個“郁”字來概括，相爭于表為表郁，相爭于里為里郁，表里俱相爭為表里皆郁。

2 臨證經驗

陳喬林主任醫師認為，治療外感熱病，針對“郁”這一病證發展轉變的重要環節，最重要的治療方法就是透邪外達和泄越其熱，以達到順正祛邪、激濁揚清、破郁為通的目的。

加味葛根芩連湯是陳喬林主任醫師治療外感熱病的常用經驗方之一。方藥組成：葛根30 g，黃芩12 g，黃連12 g，炙甘草10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，大黃10 g，瓜蔞殼10 g，瓜蔞仁10 g，法半夏 10 g，膽南星10 g，生姜汁一匙。該方主治外感熱病，表里俱郁，臨床癥見壯熱，有汗或無汗，咳喘痰阻，口氣臭穢，腹脹便結或下利臭糞，舌尖邊紅或舌紅，苔白或黃，脈浮數或滑數。其方以葛根芩連湯為主體，重用葛根解陽明肌熱，黃芩、黃連清肅陽明里熱，配以蟬蛻、僵蠶、大黃，寓升清逐穢之意。用于穢濁重者，口臭難聞，便結，昏沉，用瓜蔞、法夏、膽南星合黃芩、黃連成小陷胸湯，去胸膈痰熱，喘咳痰漉。姜汁安胃降逆。熱盛動風者，加龍膽草、地龍、鉤藤。

陳喬林主任醫師指出：“葛根芩連湯”出自《傷寒論》：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連甘草湯主之。[6]”因誤下而變生利遂不止，當為協熱下利，脈促只是邪陷，邪正互爭，尚未釀成完全里陷，氣亂還出于上所致。這是仲景救治誤治的醫案，表證誤下，外邪入里化熱，下迫上蒸，被稱為陽明表里熱病。此處之“表未解”，不是說尚存在桂枝湯證，而是說陽明經病之陽明表證(表象)，而里熱證，指的是陽明胃府熱證。陸九芝是這樣理解的：“……太陽之表病，因下而變為陽明之里熱矣。而脈促喘汗則尚能為陽明表證，故凡陽明表證當以此方為主方，不必因乎誤下，亦不必有下利證，但見脈促喘汗即可用此方耳。”葛根在本方中是解陽明肌熱，不是如同麻、桂之解表，其與芩、連為伍則作用于陽明，與麻、桂為伍則作用于太陽。它與《傷寒論》所云：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”[6]恰成對照，葛根湯之下利為風寒兼犯腸胃，糞不臭穢。《世補齋醫術》陸九芝提出“病之始自陽明者為溫，即始自太陽而已入陽明亦為溫”[7]，“質而言之，溫病者，陽明也。[7]”所以陳喬林主任醫師經驗方“加味葛根芩連湯”是由葛根芩連湯加味而得。

3 驗案舉隅

患者馬某某，男，2歲2月。2017年12月29日初診。主訴：高熱1天，驚厥1次。現病史：患兒于2017年12月28日晚受涼后出現發熱，最高體溫39.5℃，手腳涼，孩子自訴有害怕的感覺，易驚，無鼻塞流涕，無咳嗽咯痰，無腹痛腹脹，大便白天已解，色黃，成形軟便，小便正常，給予中藥湯劑口服(蟬蛻10 g，麻黃10 g，葛根18 g，炒黃芩15 g，白芍10 g，生石膏25 g，銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，生甘草15 g，檳榔10 g)并間斷(體溫達39℃時)按藥物說明給予布洛芬混懸液口服及物理降溫，體溫可稍降，但不能降到正常，整晚體溫波動在38～39℃之間。29日早晨仍有發熱，體溫在38～39℃之間，于09∶00左右孩子發生驚厥，持續約20余秒，發作停止后其母立即給予“地西泮2.5 mg”口服，急送醫院，給予“苯巴比妥55 mg”(5 mg/kg，11 kg)肌肉注射，并給予“安宮牛黃丸”1/4丸水研灌服，經治療后孩子退燒，遂帶孩子回家繼續口服以上中藥湯劑。到下午14∶00左右，患兒再次發熱，體溫逐漸升高，16∶00左右體溫 39 ℃，再次帶孩子到醫院查血常規，提示：白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數降低，超敏C反應蛋白正常，淀粉樣蛋白升高。于18∶00請陳喬林主任醫師診治，患兒癥見發熱，體溫 39 ℃，胸腹熱，手腳涼，無汗出，孩子自覺害怕的感覺較昨天明顯減輕，偶爾會感覺害怕，無鼻塞流涕，無咳嗽咯痰，無腹痛腹脹，精神差，由家長抱著，時醒時睡，時有哭鬧，飲食差，進食少量白米粥，不會主動要水喝，大便未解，小便正常。既往史：有復雜性高熱驚厥病史，足月順產，混合喂養，按計劃免疫接種。過敏史：否認藥物及食物過敏史。體格檢查：體溫 39 ℃，精神差，由家長抱著，時醒時睡，時有哭鬧，咽充血明顯，扁桃體Ⅲ度腫大，無膿性分泌物，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率134次/min，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，按壓時患兒無抵抗或特殊表現。觸診胸腹熱，手腳涼，無汗出，舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達風關。輔助檢查：詳見現病史。西醫診斷：熱性驚厥；中醫診斷：外感高熱并急驚風(表里俱郁，熱盛動風，痰熱互結。)治法：清熱止痙，化痰祛風，辛涼解表；處方：加味葛根芩連湯加減：蟬蛻10 g，僵蠶10 g，葛根15 g，焦梔子8 g，淡豆豉10 g，炒黃芩12 g，炒黃連6 g，天竺黃6 g，瓜蔞仁6 g，膽南星6 g，生大黃6 g(中藥湯液泡5 min)，蜂蜜少許，黃酒3～5滴。1劑。囑不再使用“安宮牛黃丸”，改用“紫雪丹”。(但當晚沒有買到“紫雪丹”，故未能服用)。上方水煎，首煎，當晚灌服2次，每次約20～30 mL。服藥后熱退身涼，未再發熱。

12月30日復診，患兒未再發熱，手腳仍涼，不再自覺害怕，開始咳嗽，咳嗽頻繁，干咳無痰，無鼻塞流涕，精神好轉，飲食有所增加，進食白米粥量增加，大便已解，溏，色褐，臭，小便正常。舌尖稍紅，苔根稍白膩，指紋紫，剛達風關。方藥：射干8 g，生麻黃5 g，蟬蛻8 g，桑白皮8 g，瓜蔞皮6 g，前胡8 g，膽南星6 g，化橘紅8 g，銀花10 g，連翹10 g，蘆根20 g，生甘草10 g。1劑。

12月31日復診，患兒咳嗽明顯減輕，仍干咳無痰，無發熱，無汗出，無鼻塞流涕，手足開始微溫，精神明顯好轉，進食量基本恢復平素水平，大便溏，臭，小便正常。方藥：上方麻黃減為3 g，加刺蒺藜5 g。2劑。服藥后痊愈。

4 小結

該案為外感高熱并急驚風，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不堅，在氣候突變，寒暖失調時，六淫或疫癘之氣，從口鼻或皮毛而入，使肺氣郁閉，腠理郁滯，陽氣不得宣泄，積陽生熱，熱極生風而發病。又因熱邪煎津生痰，致使痰熱互結，使病更甚。病機正如上文所述感受外邪，邪正激爭對峙交困，表里俱相爭，致表里皆郁，郁而化熱，熱盛動風。治療的重點在透邪外達和泄越其熱。選用陳喬林主任醫師驗方“加味葛根芩連湯”加入梔豉湯、大黃，尚有仲景小陷胸之義和楊栗山升降散之義在內，療效較好。