崔書克教授運用經方治療不寐臨證舉隅

康 璐1 劉玉曄1 劉 倩1 崔書克2

1.河南中醫藥大學第三臨床醫學院，河南 鄭州 450062；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450062

不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著人們生活節奏的加快以及生活壓力的增加，失眠的發病率呈明顯上升趨勢，失眠人群也不斷擴大。西醫對于失眠的治療主要為藥物和非藥物治療兩個方面，藥物治療療效快但副作用明顯，有些藥物停藥后會加重失眠；非藥物治療主要為心理行為學治療，具有明顯局限性。中醫治療失眠主要從疾病整體出發，辨證論治，具有臨床療效較好、副作用少等優勢。崔書克教授從事中醫臨床、教學、科研二十多年，長期致力于仲景學術思想研究和經方臨床路徑實踐，尤其擅于應用經方治療心腦血管疾病，在治療不寐方面積累了大量臨床經驗，形成了自己獨特的診療思路與方法。崔師在仲景六經辨證治療不寐基礎上，總結出“六經辨病，方證對應”治療不寐的新思路、新方法。崔師運用其獨特的理論，指導臨床運用經方治療不寐，療效顯著。崔師提出的“六經辨病，方證對應”理論，“六經辨病”是指采集患者臨床癥狀，抓住發病的主要病因病機，根據六經病的特點，進行分經論治；“方證對應”是指根據《傷寒雜病論》原文總結出每個經方的方證要點，指導醫者選方用藥。“方證對應”是在“六經辨病”之后，用于選方用藥。現從幾則臨床醫案入手來介紹崔教授運用經方治療不寐的經驗。

1 病案舉隅

1.1 半夏瀉心湯 姚某，女，15歲，2019年5月1日就診。以“入睡困難3個月，加重1周”為主訴前來就診。患者自訴3個月來每晚睡眠時間均為4個小時，未服用任何藥物治療，因高一學業壓力繁重，導致睡眠問題出現；近一周來，明顯加重，甚則徹夜未眠。現癥見：入睡困難，睡眠時間日均2個小時，嚴重時徹夜未眠，眠中易醒，醒后難以入睡，夢多(以噩夢為主)，乏力，腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，納差，便秘，排便困難，大便2～3日一次，舌體淡胖，邊有齒痕，舌尖紅，苔白，脈弱緩。月經史：月經周期紊亂，經色發暗，經血中有瘀塊。中醫診斷為不寐，辨證為太陽病-痞證(半夏瀉心湯證)，給予半夏瀉心湯加減，方藥如下：姜半夏12 g,黃連6 g，黃芩10 g，黨參10 g,干姜9 g,炙甘草9 g,酸棗仁20 g，珍珠母30 g。7劑，水煎服。

2019年5月8日二診，患者自訴睡眠明顯改善，每晚睡約5個小時，打嗝減少，腹部仍微脹，大便時有便意，但排便仍不順暢，納可，舌體淡胖，邊有齒痕，苔白滑。在上方基礎上，加炒枳實、姜厚樸，以通腑實，除脹滿，7劑，水煎服。

2019年5月15日三診，患者自訴睡眠基本正常，腹脹滿、乏力、打嗝等癥狀都有所改善。守上方服用7劑，以鞏固療效，并囑其飲食規律，勿食辛辣刺激食物，注意生活調護。

按語：《素問·逆調論》記載有：“胃不和則臥不安[2]。”提到了脾胃功能失常對于睡眠的影響。金元四大家之一李東垣提出:“內傷脾胃，百病由生。”強調脾胃對于發病的決定性作用，善用溫補脾胃之法。《景岳全書·脾胃》提出：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣[3]。”若脾失健運，可導致胃失受納，而胃氣失和，亦可致使脾運失常，可出現納差、脘痞、腹脹泄瀉、便秘等脾胃納運失調之癥。患者腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，便秘等癥狀，是由中焦斡旋失司，脾胃升降失常，氣機壅滯而導致。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[4]。”《金匱要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[5]。”半夏瀉心湯主要用于治療寒熱錯雜之心下痞證。崔書克教授認為本病患者，雖以入睡困難為主癥，但其腹部脹滿、打嗝較多、納差、便秘等癥，均屬于脾胃升降失常、納運失司，導致中焦氣機痞塞，故以半夏瀉心湯為治療本病的基本方，在此基礎上加一些安神的藥物。崔書克教授強調臨床要做到辨證準確，抓住患者發病的主要病因病機，在選方用藥上，自然水到渠成。崔書克教授根據《傷寒雜病論》原文總結出半夏瀉心湯方證要點，主要為：① 太陽病；② 嘔：指胃氣不降所致的惡心、嘔吐等證；③ 痞：指心下痞，但按之濡，滿而不痛；④ 利：指腸鳴、下利等脾氣不升之證；⑤ 多伴有失眠或情志不暢等證，舌淡或紅，苔膩，脈細濡[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經分類，辨為太陽病變證-痞證；但太陽病變證-痞證中方劑較多，根據方證要點辨為半夏瀉心湯證。

1.2 桂枝茯苓丸 李某，女,57歲，2019年3月9日就診。患者以“入睡困難2年，加重1周”為主訴前來就診。自訴三年前因左側肢體活動無力，于當地醫院住院治療，現癥見：入睡困難，眠中易醒，夢多，頭暈，乏力，煩躁，汗出，神志清，精神可，納可，二便可，舌質紫暗，苔少，舌下脈絡迂曲，脈弦細澀。既往史：① 左側基底節區梗塞；② 高血壓3級；③ 高脂血癥。藥物史：服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、馬來酸依那普利片。中醫診斷為不寐，崔師根據患者癥狀、舌、脈等分析辨為太陽病變證-瘀血證；根據患者自訴頭暈、乏力、煩躁等癥狀，屬氣滯血瘀證，又因既往有高血壓、高脂血癥、腦梗塞。因此，選用桂枝茯苓丸加減，方藥如下：桂枝12 g，茯苓20 g，桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，合歡皮30 g，煅磁石30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連12 g。7劑，水煎服。

2019年3月16日二診，自訴服藥后睡眠明顯改善，睡眠時間延長，白天乏力癥狀緩解，但仍有睡后易醒、夢多癥狀，舌紅，苔少，脈澀。在原方基礎上，加龍齒30g。7劑，水煎服。

2019年3月23日三診，自訴眠中易醒癥狀消失，做夢也較少，每晚睡眠時間能到達8個小時，甚是欣喜。囑其再服7劑以鞏固療效。

按語：本病案患者主訴為入睡困難，伴有眠中易醒、做夢較多，因此本病診斷為不寐，根據患者頭暈，舌質紫暗，脈弦細澀，辨為瘀血阻滯，又根據患者夜晚睡眠做夢較多，煩躁，頭暈，舌紅，苔少，辨為肝陽上亢，熱擾心神；但究其根本，為瘀血阻滯，故選用桂枝茯苓丸以活血化瘀，在此基礎上加一些平肝潛陽、清熱除煩、重鎮安神的藥物。同時患者既往有高血壓、高血脂、腦梗塞病史，結合現代藥理研究，桂枝茯苓丸具有降低血液粘度、降血脂、擴張腦血管、改善微循環、降血壓、抗凝作用。張建榮等通過實驗研究發現桂枝茯苓丸可有效降低患者的血黏度、全血高切黏度、凝血因子1以及全血黏度[7]。另一方面其還可對RBC 唾液酸酶活性的定位分布產生作用，促進其恢復正常，進而發揮抗血瘀作用。相關實驗室研究發現，此藥對小鼠的紅細胞膜上含有的唾液酸酶活性的正常定位具有良好的恢復作用，并通過對糖皮質激素產生抑制而恢復唾液酸酶的活性[8-9]。其還能夠對氧化低密度脂蛋白產生限制，防止動脈粥樣硬化的形成；并對過氧化脂質的生成產生抑制(對劑量產生依賴)，因此其對血液黏度的降低作用可能通過降脂作用實現。桂枝茯苓丸是《金匱要略》治療婦人妊娠癥病的主方，其載：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之[5]。”古醫籍對桂枝茯苓丸的記載論述，多見于婦人妊娠病[6]，但崔師結合多年臨床運用本方治病體會，認為桂枝茯苓丸辨治病證不必局限于婦科，可廣泛應用于臨床各科常見病、多發病以及疑難雜病，只要抓住疾病的病因病機，辨證準確，均可取得良好療效。崔師根據《金匱要略》原文總結出桂枝茯苓丸方證要點，主要為：① 太陽病；② 腹痛：多為刺痛，痛處固定不移，按壓痛甚，夜間加重；③ 血瘀：可表現為腫塊，部位多固定；出血，多量少而不暢，色紫黯，或夾有瘀血塊；多伴有面色紫黯，皮膚粗糙，口唇、爪甲青紫等；④ 情緒癥狀：精神不安，心煩躁擾、失眠等；⑤ 舌脈：舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡青紫，脈澀等[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經分類，辨為太陽病變證-瘀血證；但太陽病-瘀血證中方劑較多，根據方證要點辨為桂枝茯苓丸證。

1.3 甘麥大棗湯 賈某某，女，53歲，2018年9月5日以“入睡困難3年，加重1個月”為主訴至門診就醫。患者2年前無明顯誘因出現入睡困難，躺在床上翻來覆去，難以入睡，每晚睡眠時間不足4個小時，甚則徹夜不眠，在此期間曾于鄭大一附院門診治療，間斷性口服艾司唑侖，睡眠能維持在6、7個小時，但停藥后失眠癥狀加重。近一個月因家中添了孫子，家務活明顯增多，白天較為勞累，病情有所加重。既往史：2018年4月21日于鄭大一附院行頭頸部血管CT造影檢查，未見明確異常。月經史：停經2年，停經前月經量少，色暗，經期延長。刻診：入睡困難，每晚睡眠時間不足4個小時，甚則徹夜不眠，做夢較多，平素容易傷感哭泣，易精神緊張，白天精神差，頭暈，耳鳴，體倦乏力，易煩躁，汗出較多，納少，大便干，舌質暗紅，苔薄白，脈沉弦。中醫診斷為不寐，辨為太陰病甘麥大棗湯證，方藥如下：甘草18 g，淮小麥30 g，酸棗仁30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，制遠志6 g，珍珠母30 g。7劑，日1劑，水煎溫服。囑患者服藥期間忌食辛辣溫燥之品。

2018年9月12日二診，患者自訴汗出情況較前明顯改善，汗出減少，白天精神狀態好轉，乏力癥狀也明顯緩解，睡眠時間有所延長，但有入睡前煩躁，入睡難的情況未有明顯改善，納可，二便可，舌苔白，脈沉細。在上方基礎上，去煅龍骨，加黃連9 g，肉桂6 g。7劑，煎煮法同上。

2018年9月19日三診，患者自訴入睡較前容易，煩燥癥狀基本消失，睡眠時間也能維持在6個小時以上，精神狀態較好，白天做家務也有力氣，納可，二便可，舌苔薄白，脈沉細。守上方，7付，煎煮法同上。囑患者除藥物治療外，生活作息規律，注意勿過于勞累，飲食清淡，建立良好的生活習慣。

2018年9月26日四診，患者自訴這次服完藥后，睡眠明顯改善，做夢也較少，每晚睡眠時間能維持在7個小時以上，其他無明顯不適，舌苔薄白，脈沉細。守上方，繼服14劑以鞏固療效。再次囑患者勿過于勞累，作息規律，飲食清淡，建立良好的生活習慣。

按語：本案患者為中老年女性，年邁血少，引起心血不足，心失所養；又因家中瑣事繁忙，勞倦太過則傷心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則食少、納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。故患者出現入睡困難，睡眠時間短，夢多；患者平素易傷感哭泣，精神易緊張，體倦乏力，均為心氣血不足，心失所養所致；同時患者伴有煩躁、頭暈、耳鳴之癥為肝失疏泄所致。故辨為太陰病甘麥大棗湯證，方中淮小麥，補心氣、安心神，心氣足則悲傷自愈；甘草既能緩肝之急，又能補益心脾；以酸棗仁代替大棗，以增養心安神之功。甘潤之品能“滋臟氣而止其躁也”，故以甘麥大棗湯以養心安神兼以疏肝行氣，以治其本；煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神兼以斂陰止汗；制遠志安神益智、交通心腎；珍珠母平肝潛陽、鎮驚安神。二診去煅龍骨，加黃連、肉桂以交通心腎，調和陰陽；三診、四診守上方未做調整，以鞏固療效，同時囑患者多注意生活調護。甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第6條：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之[5]。”《醫宗金鑒》論述為：“臟，心臟也。喜悲傷欲哭，是神不能主情也。”其認為病位在心。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也[2]。”崔師根據《金匱要略》原文總結出甘麥大棗湯方證要點，主要為：① 心煩失眠，情志不寧，情緒易于波動，精神欠佳，無緣無故地悲傷欲哭；② 體倦乏力、氣短，活動后疲憊更甚；③ 舌紅苔白，脈沉細或細弱；④ 不喜與人交談，不喜言笑，喜獨處[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經分類，辨為太陰病；根據方證要點辨為甘麥大棗湯證。

2 小結

崔書克教授認為不寐的病位雖在心，但與肝脾腎三臟密切相關，又因為不寐形成、發展的過程較為復雜，因此治療上必須從整體全局出發。崔書克教授在臨床應用經方治療不寐的實踐過程中，形成了自己獨特的診療思路，即“六經辨病，方證對應”。六經辨病，分治失眠，具有整體優勢和動態變化特征。與其它辨證方法相比,六經辨病在病因、病性、病位、病勢、病程、疾病轉歸、正邪消長等方面,均體現出整體性辨證優勢和標準化、客觀化優勢。以此理念論治失眠，六經辨病首辨陰陽，次辨寒熱、虛實、表里。然后方證對應，找準方證要點，最后選方用藥。