含生石膏方劑治療小兒外感發熱的臨床體會

魯云倩1 秦艷紅2 王志崢3

1.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619；2.山西中醫學院附屬醫院兒科，山西 晉中 030619；3.山西省中西醫結合醫院兒科，山西 太原 030000

臨床上將體溫上升超過正常值0.5 ℃稱之為發熱[1]，即肛溫>37.8 ℃，舌下溫度>37.5 ℃，腋溫>37.3 ℃。小兒外感發熱由感受六淫或疫戾邪毒，正邪交爭所致，起病急，熱勢高，若高熱持續不解極易變生它病，引起驚、厥、閉、脫，甚至危及小兒生命[2]。對于對于體溫不過高且不伴有其他嚴重疾病者[3]，首先采用充分暴露四肢皮膚、補充水分等物理方式退熱，中醫治療小兒外感發熱根據患兒病情臨證加減，其中生石膏便是一味解肌退熱良藥，現代研究表明生石膏退熱效果顯著，且非大寒之品，并可生津止渴，有效防止疾病傳變，適合組方治療小兒外感發熱，治療小兒氣分證邪熱壅肺的麻杏石甘湯，清陽明熱盛的白虎湯等方中均有生石膏。

1 小兒外感發熱病因病機

中醫學認為外感發熱[1]以外邪為致病因素，衛氣失固為發病內因，邪正交爭為根本病機。在氣候變化，冷熱失常，沐浴著涼，調護不當，接觸傳染源后，適機體正氣不足、抵抗力低下時，外邪自口鼻或皮毛侵入機體，或襲太陽經脈，表衛調節失司，衛陽受郁，而致發熱，或邪犯肺衛，郁于肌表，邪正相爭所致，所有外感疾病的過程皆可出現發熱。

2 小兒外感發熱治療

2.1 小兒外感發熱中醫治療 中醫以宣、透、清、解為治法[4]治療小兒外感發熱。小兒為純陽之體，感受風寒易從熱化[5]，故配伍解表藥使表邪得除，配伍清熱藥使里熱得清。生石膏便是一味清熱良藥，安未受邪之地，防止疾病傳變,大劑量生石膏治療外感發熱早在清代張錫純所著《醫學衷中參西錄》中便有記載，下面將探討生石膏在臨床中治療小兒外感高熱中的組方應用。

2.2 含生石膏方劑在治療小兒外感高熱臨床應用

2.2.1 生石膏藥性、功效與現代研究 生石膏[6]首載于《神農本草經》，主入肺、胃、三焦經、具有清熱瀉火、除煩止渴之效。《名醫別錄》曰：石膏除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，胃腸中結氣，解肌發汗，又能清熱止汗。”生石膏辛散解肌透達，大寒清瀉里熱，善清肺胃二經氣分邪熱，為清熱瀉火之要藥。

歷代本草記載石膏的性味“辛、甘”相同，但存在大寒與微寒的區別。張錫純善用石膏，他認為石膏為微寒之品[7]，因石膏“其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，但其退熱之功遠過于諸藥”，因“諸藥之退熱，以寒勝熱也；石膏之退熱，逐熱外出也”。

生石膏為硫酸鹽類礦物硬石膏族石膏，主要含含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O)。現代研究示生石膏具有解熱、鎮靜、消炎作用。生石膏內服經胃酸作用后，部分變為可溶性鈣鹽而被吸收，使Ca2+血液濃度增加，抑制高熱時過度興奮的體溫調節中樞，降低骨骼肌的興奮性及血管通透性，同時它還含有豐富的微量元素，其中鐵、鋅等，可以產生抗病毒作用[8]，因此具有較強的退熱功能。另外，生石膏還含有銅、鐵、鋁、鈣等微量元素和金屬離子，勿過量服用；同時與四環素類抗生素、含酶的藥物等藥物合用時療效會降低，甚或產生毒性[9-10]，因此要謹遵醫囑。

2.2.2 含生石膏方劑治療外感發熱適應病癥 患兒外感發熱初期[1-2]癥見發熱，惡風，伴頭身痛，流涕，鼻塞、噴嚏，脈浮數或指紋浮紫。外感風熱或外感風寒化熱，發熱相對較高，惡寒輕，伴咳嗽、咽痛；外感時邪疫戾，以高熱為主；暑濕侵襲，可不惡寒而發熱，兼惡心嘔吐、煩渴；溫邪入里致氣分實熱、外邪侵襲致陽明熱盛，兼見口渴、汗多。盡管病機、熱勢、兼證不同，但辨證為外感發熱均可配伍生石膏發汗解肌除熱。

外感風熱或風寒化熱治以辛涼解表[1-2]，以銀翹散為主方加減，以金銀花、連翹、荊芥、生石膏、薄荷、桔梗為主組成[11]，銀翹散以銀花、連翹辛涼解表，荊芥、薄荷疏散表邪，以驅在表邪氣，此類型發熱多伴咳嗽，運用桔梗宣肺止咳，此類型熱勢較高，生石膏除熱能力強，應較大劑量使用，發熱灼傷津液，生石膏又兼生津的功效，再根據兼證加減，療效顯著。唐榮飛[12]應用銀翹白虎湯加減聯合布洛芬觀察比較80例外感發熱患兒,觀察組能夠在較短的時間內退燒、緩解病癥。

外感時邪疫戾治以清熱解毒，氣血兩燔、熱毒充斥，非大劑清涼無效，以清瘟敗毒飲[13]為主方加減。以石膏、黃連、黃芩、丹皮、梔子、甘草、生地、芍藥、知母、桔梗為主組成。此類發熱熱勢高，應重用石膏直清胃熱，陽明胃熱得清則十二經之火自消，淫熱自退；配合黃連、黃芩清上焦心肺之火，丹皮、梔子、赤芍清肝經之火，熱盛傷陰，配伍生地、玄參、知母清熱養陰，桔梗載藥上行，甘草解熱解毒，調諸藥而和胃氣，諸藥相合，時邪疫戾得除。

夏令暑濕證治以清暑利濕，以藿香正氣散[1-2]為主方加減，以藿香、茯苓、紫蘇葉、陳皮、桔梗、厚樸、生石膏為組成，此類型發熱多不高，以胃腸道不適為主要癥狀，藿香辛溫解表，芳香化濕，降逆止嘔；紫蘇解表化濕；陳皮燥濕和胃，降逆止嘔；茯苓健脾祛濕；厚樸、桔梗行氣化濕，暢中消脹。濕邪得除，脾胃氣機得暢，配少量生石膏解肌清熱，標本同治。

邪入陽明致陽明氣分熱盛或溫邪入里致氣分實熱，見發熱、煩渴飲引、汗出、脈洪，治以清氣瀉熱，以白虎湯為主方加減，此類型發熱勢高，應用大劑量生石膏清熱以制陽明氣分內盛之熱，并止渴除煩，知母增強生石膏清熱生津之功，佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防生石膏、知母大寒傷中。劉麗娟[14]觀察白虎湯治療200例小兒發熱的療效，在改善感冒癥狀方面,研究組總有效率(92.5%)明顯高于對照組(77.5%)。現代研究[12]認為石膏是白虎湯退熱作用的主要藥物，Ca2+是石膏退熱的主要成分。

2.2.3 石膏應用劑量 石膏為礦類藥，其質重。張錫純認為生石膏少用則無大效或不效，可見生石膏的劑量對于退熱效果有顯著影響。張氏認為應用生石膏退熱輕證亦必至兩許，若實熱熾盛，又恒重用四五兩或七八兩。目前由于多因素影響，中藥顆粒劑處方量比重逐年上升[15]，加之生石膏煎法特殊，含石膏方劑家長多愿意采用中藥配方顆粒劑。

小兒臟腑嬌嫩，治療外感熱癥用藥亦應防苦寒傷脾胃，嬰幼兒一般使用劑量為8～15 g，學齡前期兒童可用至15～30 g，但臨床中應根據患兒病情、體質調整用量。生石膏終屬辛寒之品,不可盲目使用，否則會徒傷胃陽,損傷心氣,因此一定要辨證準確[14],對于平素體質偏虛的患兒應減輕用量。

2.2.4 含生石膏退熱方劑服用注意事項 治療外感發熱的方劑均屬寒涼，為防止寒涼傷脾胃陽氣，導致食欲不振，影響患兒生長發育，因此應注意服用方法。

小兒為稚陰稚陽之體，脾常不足，小兒服藥應遵少量頻服之法，間隔3～4小時服藥一次，中病即止。張氏認為[7]大劑量石膏多頻次徐服，可以免病家之疑懼，且可使其藥力常在上焦、中焦，而寒涼不至于下侵致滑瀉也。同時服藥期間嚴格避生冷油膩，多服熱粥類顧護脾胃。對高熱持續不退的患兒或有高熱驚厥史的患兒需聯合非甾體類抗炎藥、羚羊角粉聯合治療以迅速退熱、預防并發癥。

3 病案舉隅

患者李某，男，5歲。初診：2019年6月12日。主訴：發熱2天就診。病史2天前無明顯誘因發熱，體溫最高38.9℃，熱峰每天2個，口服布洛芬降溫，體溫未降至正常，伴流清涕，鼻塞，咽痛甚，無咳嗽、腹痛及頭暈，口服小兒柴桂退熱顆粒2天療效不佳，患兒精神一般，納食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日1行。為求治療，遂于山西中醫學院附屬醫院兒科門診就診。刻下癥：發熱，流涕，鼻塞，咽痛，精神一般，納食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日一行。查體：精神可，咽充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及痰鳴音及啰音，心腹未見異常，舌紅苔薄黃。辨證：感冒，外感風熱型；治法：疏風清熱、利咽解毒；方藥：銀翹散加減。藥用：金銀花12 g，連翹12 g，淡竹葉10 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，射干6 g，薄荷6 g，淡豆豉10 g，枳實9 g，桔梗10 g，蘆根12 g，生石膏20 g。3劑，日1劑，水沖頻服。注意事項：忌生冷油膩，多服熱粥。患兒服藥3劑后熱退，咽痛明顯減輕，少量流涕，無鼻塞，未復診。

按語：患兒發熱兩天，病程較短、熱勢較高，伴鼻塞、流涕、咽痛，結合舌脈，辨證為感冒(外感風熱型)，治以疏風清熱、利咽解毒，予銀翹散加減。方中金銀花、連翹清熱解毒、辛涼解表，荊芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，同驅在表邪氣，病因除則熱自退，流涕可緩；患兒咽充血、咽痛甚，予桔梗、射干、牛蒡子利咽解毒，患兒大便略干，予枳實破氣消積；熱盛傷津，予淡竹葉、蘆根、生石膏清熱生津。生石膏用量重，清熱之力強，且無傷脾陽之弊，配伍淡竹葉、蘆根增強生津之力，可及時退熱，防止疾病傳變，予金銀花、連翹、荊芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，去除病因，予桔梗、射干、牛蒡子、枳實治療兼證，同時加強防護，則患兒可愈。

4 討論

小兒外感發熱起病急、傳變快，為兒科急癥之一。對于高熱，物理降溫的同時要及時輔以藥物迅速退熱，以防止并發癥。中醫治療小兒外感發熱具有一定優勢，生石膏便是一味清熱生津、標本兼顧的良藥，故治療外感發熱的方劑中多配伍使用生石膏。生石膏雖屬微寒之品，但其寒涼之力俱隨發表之力外出，而毫無汁漿留中以傷脾胃，用之亦無寒涼傷胃之弊，對于臟腑嬌嫩的小兒亦為適用，中醫治療小兒外感發熱根據臨床熱勢，結合兼證、舌脈等情況，合理應用解表、清氣等措施，可杜絕痙、厥、閉、脫等危急重癥。且現代藥理學表明生石膏含Ca2+，具有較強的退熱作用。因此生石膏可以安全、有效的用于治療小兒外感發熱，但使用時要辨證準確，同時囑患者按醫囑服用方劑。