警惕這種類型的頸部包塊

鐘 磊 陸中友 范鳳霞*

（四川省自貢市第四人民醫院，四川 自貢643000）

頸部包塊，在臨床上多見。大多數的頸部包塊，診斷及治療相對容易，但有一種頸部包塊，因其位置深在，與頸部神經、肌肉、血管關系復雜，故常造成臨床醫師的誤診誤治，通過典型病例的回顧，我們再一起來學習一下這種相對困難的頸部包塊-鰓裂瘺管。

1 病例報道

患者男性，54歲，因“反復頸部紅腫、疼痛20年，加重10+天”于2017年10月26日以“頸部包塊伴感染”收入院。患者20～10年前有包塊紅腫、疼痛的病史約3次，外院診斷頸部淋巴結炎行抗感染治療后包塊消散；5年前頸部包塊再次發作后，于外院行“頸部包塊切除術”，術后2年，包塊再次復發，再次行“頸部包塊切除術”。入院后查體：頸部左側胸鎖乳突肌下份與左側鎖骨上窩處可見一紅腫，隆起包塊，大小為3 cm×2 cm，表面光滑，界清，局部皮膚充血，表面可見瘢痕。完善相關輔助檢查，其中血液分析：WBC 14.3×109/L，頸部增強CT示：左側胸鎖乳突肌內側腫脹，增厚，其內及深面見一片結節混雜密度影，邊界不清，增強掃描不均勻強化，似啞鈴狀。綜合病史、癥狀、輔助檢查，考慮診斷鰓裂瘺管的可能性比較大。診斷依據：①20年內反復發作；②左頸部包塊位置在第三鰓裂瘺管長發作部位；③輔助檢查支持。但查體包塊未見外瘺口，電子喉鏡檢查梨狀窩處亦未見內瘺口，無分泌物溢出，考慮外瘺口因為反復手術后被瘢痕封閉，內瘺口在第三鰓裂瘺管患者本來不易發現。給予輸液控制感染后在全麻下行頸部包塊切除術。術中探針探查瘺管組織，左胸鎖乳突肌前緣下份可見一大小為1 cm×1 cm隆起，周圍及皮下較多瘢痕組織，其下為囊袋樣物，與周圍組織粘連重，呈分支狀，一端止于左側梨狀窩；一端為盲端，位于甲狀腺左葉上份側面、甲狀腺上動脈淺面。手術順利，術后給予抗感染，消炎等對癥治療，病檢結果回示：頸部化膿性炎癥伴肉芽，符合瘺管診斷。術后第7日，傷口順利拆線后出院。

2 討 論

鰓器在妊娠第3～7周期間經歷發育和分化。第三和第四種分支異常分別僅占所有鰓類異常的2%～8%和1%～4%[1]。1/3的鰓弓形成了咽肌，頸內動脈，第九腦神經，大角和舌骨。第三個鰓囊產生下甲狀旁腺和胸腺。第三鰓裂瘺管臨床上少見，內瘺口一般位于梨狀窩，向外在喉上神經上方穿出甲狀舌骨膜，穿出甲舌膜后沿著頸動脈鞘向下走行；穿咽下縮肌，于喉上神經下方和喉返神經外側，終止于甲狀腺上級；如果瘺管繼續走行，可沿氣管食管溝下行，進入縱隔。一般第三鰓裂瘺管外瘺口開口于胸鎖乳突肌前緣中下1/3處。第三鰓裂瘺管主要臨床表現為反復發作的頸側膿腫（42%）和化膿性甲狀腺炎（45%）[2]，非典型的鰓裂瘺管也可能會出現反復咽后膿腫、頸部蜂窩織炎、呼吸道感染、喉喘鳴、縱隔炎或膿腫等癥狀[3-5]。有以上表現者，應當考慮此類疾病。臨床上診斷第三鰓裂瘺管的方法包括超聲、CT、MRI、CT瘺管造影[6-7]。瘺管造影攝片被認為是診斷鰓裂異常的金標準。對于鰓裂瘺管，唯一有效的根治方法是手術徹底切除瘺管[8]。但因瘺管走行復雜多變，與頸部神經，血管關系不清，其復發率高達25%左右[9-10]。術中對瘺管的追蹤，是完整切除瘺管，降低復發率的有效方式。常用的方法有術中瘺管內美藍注射[11-12]，用硬膜外導管或金屬軟導絲[13]輔助下瘺管切除，甚至胃鏡輔助下瘺管切除[14]等，但仍有部分患者會復發。如果多次手術復發者可擇區性頸廓清術[15]。

鰓裂瘺管是臨床上少見的疾病，特別是非典型的第三鰓裂瘺管，更是容易誤診誤治，應當注意術前完整病史的采集及術前輔助檢查的綜合分析，以達到避免對此類疾病的誤診誤治。手術之中，應當應用各種方式，找出，并盡可能完整切除瘺管，以減少此類疾病的復發。