陳安民教授治療血證經驗擷英

鄭州市第三人民醫院血液科，河南 鄭州 450000

血證屬中醫病名，西醫可涵蓋原發免疫性血小板減少癥、過敏性紫癜，及其它血液病侵犯骨髓引起血小板減少而導致出血癥狀的疾病，如再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等，其中以原發免疫性血小板減少癥最為常見。原發免疫性血小板減少癥是一種以骨髓巨核細胞成熟障礙，產伴巨核細胞數減少，外周血孤立性血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病。據文獻報道，成人原發免疫性血小板減少癥發病率約為6/105[1]。本病確切的發病機制仍不清楚，可能與自身抗體產生、T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞功能異常等因素有關[2]。本病易反復發作,且易致皮膚黏膜、消化道，嚴重者顱內出血。西醫常規應用激素治療，僅有20%～30%的患者可以取得長期療效[3]。因此，加強對血證的治療有著重要臨床意義。

陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治肝失疏泄則氣機失調，促進血液運行及藏血功能失常，脾氣虛弱則脾不攝血，血行脈外。腎陰腎陽不足亦可致肝脾失調，氣血運行失常。治療時注重病證結合，采用疏肝健脾補腎、調和陰陽之法，既重視涼血止血以治標，又不忘疏肝健脾補腎以治本。臨證時，肝腎不足，陰虛火旺、脾不攝血合而為病，故治療上以滋陰清熱涼血、補益脾腎聯合治療，連翹、紫草、仙鶴草、何首烏等為必用藥物。強調中西醫共用，各取其長，多配合維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片改善血管功能以減少出血，在精準規范用藥基礎上，注重發揮中醫藥減少出血、改善體質及癥狀方面的獨到之處。活用經方，審慎辨證，在臨床中取得較好療效。

1 病因病機

1.1 從肝脾論治 《景岳全書·雜證篇·血證》中有云：“凡血枯經閉者，當求生血之源，源在胃也；而嘔血吐血者，當求動血之源，源在臟也。”[4]肝主疏泄調暢氣機，可促進血液的運行；肝主藏血，具有貯藏血液、調節血液、防止出血的機能。脾主運化、主統血，可促使血液在血管內運行，防止出血。肝脾功能失調，可致血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血等證。病始時肝失疏泄，火盛氣逆，迫血妄行。常起病較急，反復出血則導致陰血虧虛、虛火內生；或因出血過多或脾失健運，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。故肝氣郁結不疏為其病機關鍵，氣血運行失常是其結果，治應疏肝理氣，調和肝脾。陳教授在臨床診治血證過程中重視了解患者飲食起居習慣及工作學習情況，注重疏導情志。

1.2 從腎論治 《景岳全書·雜證篇·血證》中有云：“凡治血證，須知其要；而血動不由，惟火惟氣耳。”[4]腎為先天之本，主司全身陰陽平衡。腎陰不足，可導致陰虛火旺，或熱盛迫血遷延轉化，表現為起病較緩，反復出血伴口干咽燥、顴紅潮熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質紅苔少，脈細數等癥。腎陽不足久致脾陽虧虛，病程較長，反復出血伴神情倦怠，心悸氣短懶言，頭目眩暈，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質淡，脈弱等癥。故治療血證須調節腎陰腎陽之平衡，維護先天之本。陳安民教授在治療血證時，在調和肝脾的基礎上注重平衡腎陰腎陽，達到氣血陰陽之平衡。

2 注重藥理，中西合參

對于屬血熱妄行證候的患者，陳安民教授常用生地、小薊、白茅根以清熱解毒，涼血止血。對于久病血瘀出血患者，常赤白芍合用以養血活血。赤芍清熱涼血，散瘀止痛；白芍養血斂陰，柔肝緩急。一散一斂，補瀉并施，兩藥配合能達涼血養血、散瘀止痛之目的。仙鶴草、紫草、連翹、何首烏為陳安民教授治療血證必用之品。現代藥理學研究表明，仙鶴草所含仙鶴草素有促進凝血的作用，可使凝血時間加快，促進血小板生成，使血小板計數明顯增加，其尚含有大量鞣質和少量維生素K，故有較好的止血作用[5]。紫草主要成分為萘醌類色素和多糖類化合物，具有較好的抗炎、抗腫瘤、抗抗過敏、止血、促進創面愈合等作用[5]。連翹含維生素P，能保持毛細血管的抵抗力，減低毛細血管通透性，并有保護肝臟及抗感染之作用[5]。何首烏含卵磷脂，其為構成神經組織特別是腦髓之主要成分，同時為血細胞及其他細胞膜的重要原料，并能促進血細胞的新生及發育[5]。以上四藥對提升血小板均有促進作用，經臨床應用確有效驗。

3 病案舉例

患者王某，女，41歲。3年前患者體檢發現血小板減少，經西醫檢查原因不明，后伴有月經漏下不止，經中西藥治療未能有效控制病情，于2018年3月11日前來診治。刻診：月經淋漓不斷，血色偏淡，頭暈目眩，手足不溫，小便不暢，腰酸腰困，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。患者以月經淋漓不斷為主癥就診，中醫辨病為血證，辨證為血虛夾陽虛證，治當補血養血、溫補陽氣，給予膠艾湯與茯苓四逆湯合方加味。藥用：川芎 6 g，阿膠 6 g，艾葉 10 g，當歸 10 g，白芍12 g，生地黃 18 g，茯苓12 g，白茅根 30 g，生附子5 g，干姜 5 g，紅參3 g，炙甘草 6 g。6劑，第1次煎40 min，第2次煎20 min，合并藥液，每日1劑，每次服 150 mL左右，每天分早中晚3服。同時配合口服維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片治療。二診(2018年3月18日)：頭暈目眩減輕，仍倦怠乏力，前方紅參改為 10 g，6劑。三診(2018年3月25日)：仍月經淋漓不止，前方變阿膠為 15 g，艾葉24 g，6劑。四診(2018年4月1日)：月經淋漓漏下減少，仍手足不溫，前方改附子、干姜各 9 g，6劑。五診(2018年4月8日)：月經淋漓基本停止，腰酸腰困基本消除，頭暈目眩止，手足溫和，以前方6劑。電話隨訪1年，病情穩定，一切正常。

按語：根據該患者月經淋漓不斷、血色偏淡、指甲無澤辨證為肝血虛；頭暈目眩、腰酸腰困，倦怠乏力，辨證為脾腎陽虛；再根據手足不溫、舌質淡、脈沉弱辨證為陽虛，綜合以上辨證為肝血虛夾脾腎陽虛證。方以膠艾湯補血養血止血；以四逆加人參湯溫陽利水，固攝陰血，加白茅根止血，兼防溫熱藥傷陰，方藥相互為用，以奏其效。

4 小結

陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治，強調中西醫共用，各取其長，在精準規范用藥基礎上，注重發揮中醫藥減輕癥狀、改善生活質量方面的獨到之處。并建議患者在病情控制，趨于穩定后將中藥打粉裝入膠囊，堅持服用以鞏固療效，增加患者治療的信心，而且性價比高，有助于提高患者的依從性。常囑咐患者堅持服藥同時，應注意勞逸結合，清淡飲食，調暢情志以防止疾病反復，達到最終治愈的目的。