ICU患者藥物外滲的原因分析及對(duì)策探討

沈姍姍 羅艷彬* 周穎萍 鄭 婷 黃佳祺 孫 瑤 劉雪君 韓志華 侯文佼 張耿惠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

藥物外滲是指由于靜脈管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，藥物輸注過(guò)程中漏出或滲浸到皮下組織中[1]，是靜脈輸液治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。而靜脈輸液已經(jīng)成為臨床ICU患者給藥的主要途徑，90%～95%的住院患者需要接受靜脈輸液治療[2]。ICU患者病情危重，病情隨時(shí)變化，發(fā)生藥物外滲的可能性非常大，因此分析藥物外滲的原因給予對(duì)策分析，預(yù)防和治療藥物外滲是非常必要的。本文通過(guò)歸納總結(jié)藥物外滲的原因并提出相應(yīng)的對(duì)策[3]處理進(jìn)行綜述。

1 造成藥物外滲的原因

1.1 藥物因素：文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率為0.1%～6%[4]，其中輸注化療藥物外滲的發(fā)生率為0.01%～6%，國(guó)外化療藥物外滲發(fā)生率為5%[5-6]。藥物的酸堿度、滲透壓、濃度、本身的毒性作用都能刺激血管，造成損傷。臨床上引起血管滲透性損傷的常用藥物有血管收縮藥，如多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等；高滲溶液，如20%甘露醇、50%葡萄糖注射液等；抗腫瘤藥，如氨甲喋呤、阿霉素等[7]。當(dāng)刺激性藥物進(jìn)入血管時(shí)，由于藥物影響，會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加，對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激[8]。ICU作為臨床重要的一線科室，隨時(shí)面臨患者的搶救，在搶救過(guò)程中，不可避免會(huì)用到血管活性藥液，高滲藥物等搶救藥物，對(duì)血管的刺激性加大，均容易導(dǎo)致藥物外滲的發(fā)生。

1.2 患者原因：有文獻(xiàn)表明，在靜脈輸液過(guò)程中，老年患者發(fā)生藥物外滲率高達(dá)10%。老年患者皮膚松弛，血管彈性差，血管變硬且管腔變窄，血液流動(dòng)性降低，如果藥物進(jìn)入血管則可能使局部藥物濃度升高，導(dǎo)致藥物外滲[9]。ICU意識(shí)清楚患者因?qū)χ委熯^(guò)程不熟悉，產(chǎn)生焦躁心理，情緒波動(dòng)較大，治療和護(hù)理依從性差，導(dǎo)致穿刺時(shí)針頭扎偏或穿透，在輸液期間不遵醫(yī)囑，隨意亂動(dòng)或走動(dòng)，造成針頭移位，若再加上惡病質(zhì)及皮下組織松弛，針頭更易滑動(dòng)而發(fā)生藥物外滲[10-11]。

1.3 醫(yī)護(hù)因素：①醫(yī)護(hù)人員的宣教工作不到位，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)藥物外滲的危險(xiǎn)意識(shí)薄弱而引起嚴(yán)重的后果。當(dāng)患者輸液時(shí)或者輸液結(jié)束后，輸液處局部出現(xiàn)紅、腫、痛等不適時(shí)才發(fā)現(xiàn)發(fā)生藥物外滲而沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的處理導(dǎo)致嚴(yán)重后果。護(hù)理人員年輕缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。②從事護(hù)理工作者的低年資護(hù)士，年輕的護(hù)理人員對(duì)于自己的工作缺乏計(jì)劃性和責(zé)任性，在工作中容易導(dǎo)致錯(cuò)誤頻發(fā)[12]。③另外醫(yī)師未能給予危重患者留置深靜脈管路，致外周靜脈輸入血管活性藥物及高滲藥物也可能是原因之一。④在相同位置多次穿刺導(dǎo)致機(jī)械性損傷，血管通透性增加，彈性降低，穿刺區(qū)域血管壁變薄，藥物從血管壁薄弱處滲出，破壞血管的完整性，易發(fā)生藥物外滲[13]。

2 藥物外滲的對(duì)策

藥物一旦發(fā)生外滲，不但給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，也給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)極大的工作壓力，所以我們根據(jù)總結(jié)的原因找到相應(yīng)的對(duì)策，減少藥物外滲的發(fā)生。主要對(duì)策有如下幾個(gè)方面：

2.1 注意藥物濃度，做好預(yù)防工作：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物靜脈輸入時(shí)做好預(yù)防是防止藥物外滲發(fā)生的一個(gè)重要步驟。應(yīng)用刺激性較大的藥物，其給藥濃度必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，以避免藥物滲出血管導(dǎo)致局部組織不可逆性損傷。了解并識(shí)別高危藥物，對(duì)于濃度高和刺激性的藥物，應(yīng)適當(dāng)靜脈輸入等滲鹽水，至少觀察5～10 min，要確定靜脈輸注通暢，無(wú)外滲后方可輸注，治療結(jié)束時(shí)再予等滲鹽水輸注，以減少藥物在外周血管中停留的時(shí)間，降低血管刺激。在進(jìn)行高危藥物如甘露醇輸注時(shí)，適當(dāng)提高藥液溫度，確保血管通暢[14]。靜脈輸液時(shí)，同一靜脈的持續(xù)使用時(shí)間盡量不要超過(guò)12 h[15]。

2.2 開(kāi)展健康教育，提高患者依從性：對(duì)于ICU清醒的患者應(yīng)做好靜脈輸液治療的健康宣教，使患者了解靜脈輸液的基本知識(shí)以及發(fā)生藥物外滲時(shí)出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)及肢端感受。且告知患者藥物外滲后會(huì)對(duì)皮膚的危害等不良后果，如發(fā)生腫脹等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)與患者溝通，消除其緊張陌生感，從而提高其依從性[16]。對(duì)于煩躁、神志不清、昏迷不能配合的患者必要時(shí)遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束[17]，確保輸液過(guò)程的順利進(jìn)行。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高技術(shù)，加強(qiáng)責(zé)任心：①對(duì)醫(yī)務(wù)人員集中進(jìn)行高危藥物知識(shí)和藥物外滲知識(shí)培訓(xùn)并考核。提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見(jiàn)血，降低因輸液穿刺引起的藥物外滲。留置部位工具的選擇[18]，根據(jù)穿刺部位合理選擇輸液工具，在不影響藥物治療的情況下，盡量挑選細(xì)而短的留置針型號(hào)，以減少導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械性刺激[19]。注意穿刺時(shí)要避開(kāi)瘢痕、關(guān)節(jié)、硬結(jié)、炎癥、皮膚破損的部位進(jìn)針，穿刺成功后要妥善固定好針頭，使用靜脈留置針，保護(hù)血管，同一靜脈盡量避免多次及反復(fù)穿刺[20]。正確拔針，避免血管損傷，提高血管的利用率，同時(shí)需加強(qiáng)觀察，對(duì)輸液患者主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估[21]，做好交接班。②護(hù)士要經(jīng)常巡視患者，加強(qiáng)床頭交接班。觀察輸液部位的皮膚情況，及時(shí)詢問(wèn)患者的輸液端肢體感受，尤其是對(duì)昏迷患者加強(qiáng)巡查[22]。③使用高危藥物應(yīng)由高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或具有靜脈治療專科證書(shū)的護(hù)理人員進(jìn)行血管評(píng)估及穿刺操作，以減少穿刺失敗率，降低靜脈炎及藥物外漏發(fā)生率[23]。病情允許的情況下醫(yī)師應(yīng)盡快為患者建立深靜脈通路，縮短藥物在靜脈管腔內(nèi)停留的時(shí)間，達(dá)到搶救用藥的最佳效果。

2.4 中醫(yī)特色治療對(duì)策：對(duì)于已出現(xiàn)的藥物外滲，如有外滲可局部進(jìn)行扇形封閉，常用封閉藥物為1%利多卡因5 mg＋地塞米松注射液5 mg治療，最后用50%硫酸鎂濕敷[24]。在常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上可采用中醫(yī)藥其他獨(dú)特優(yōu)勢(shì)治療手段包括：①中藥六合丹外敷，先將穿刺點(diǎn)用安爾碘消毒待干，將留置針?lè)筚N裁剪至2 cm×2 cm大小，保護(hù)穿刺點(diǎn)后，將中藥六合丹涂于患處，厚度以0.5 cm為宜，外敷面積超過(guò)皮膚腫脹邊緣2 cm為宜，再用無(wú)菌紗布包扎，膠布外固定，每天1次，每次6～8 h[25]，能有效減輕老年患者高危藥物外滲所致的疼痛。②另外運(yùn)用中藥紫草用麻油以溫火熬炸，變成黑炭樣（紫草與麻油比例為1∶5）外敷治療化療藥物外滲，可加速上皮生長(zhǎng)，局部應(yīng)用可促進(jìn)藥物外滲傷口愈合，療效確定[26]。

3 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)藥物外滲發(fā)生的原因及對(duì)策分析，我們認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)期靜脈輸液的ICU重癥患者為減少藥物外滲的發(fā)生，了解高危外滲藥物應(yīng)提前做好患者血管評(píng)估，及時(shí)采取相應(yīng)血管保護(hù)措施，最大程度減少血管損傷。如果一旦發(fā)生藥物外滲我們應(yīng)該緊急采取措施，結(jié)合中藥療法，避免或減輕藥物對(duì)患者皮膚的損傷及血管的不良反應(yīng)，保障患者靜脈治療的順利進(jìn)行。